2020年2月11日19時50分左右，遼寧先達農(nóng)業(yè)科學有限公司（以下簡稱“遼寧先達公司”）烯草酮車間發(fā)生較大爆炸事故，造成5人死亡，10人受傷，直接經(jīng)濟損失約1200萬元。

一、事故裝置及工藝簡況

事故發(fā)生的烯草酮車間位于遼寧先達公司廠區(qū)西南側，廠房東西向布置，地上4層鋼筋混凝土框架結構。烯草酮車間分為7個工段，事發(fā)前處于試生產(chǎn)運行狀態(tài)。

烯草酮生產(chǎn)工藝是將三甲酯和水投入鈉鹽合成釜，加液堿，得到三甲酯鈉鹽；將巴豆醛、催化劑三乙胺投入硫醚醛反應釜，加乙硫醇，得到硫醚醛；將三甲酯鈉鹽、甲苯、六氫吡啶、鹽酸、硫醚醛投入庚烯酮合成釜，得到庚烯酮；將甲醇鈉、甲苯、丙二酸二甲酯、庚烯酮投入合環(huán)釜，加入丙酰氯，得到精品丙酰三酮；將精品丙酰三酮、溶劑油、氯代胺投入烯草酮合成釜，得到成品烯草酮。

二、事故發(fā)生經(jīng)過

2月11日中午，烯草酮合成崗一操甲安排二操乙于18點前將1150kg氯代胺注入v1428儲罐。18時30分，二操乙啟動氯代胺上料泵向烯草酮合成釜上料，但一操甲通過視鏡發(fā)現(xiàn)氯代胺打不上來，經(jīng)二操乙以點動上料泵的方式處理后仍無法上料（經(jīng)查視頻監(jiān)控資料：18時06分至19時40分，二操乙共計進行瞬間啟動75次上料泵）。19時10分左右，一操甲責成二操乙拆開過濾器，查看是否存在堵塞問題。二操乙拆開過濾器后，一操甲和操作工丙先后過來查看，發(fā)現(xiàn)過濾網(wǎng)上的物料發(fā)黑，是不特別粘稠的液體，與日常所用氯代胺不同。19時28分20秒二操乙將拆下的過濾網(wǎng)清洗回裝后仍然無法上料。19時45分左右，操作工丁發(fā)現(xiàn)氯代胺溶液接受槽v1427放空管發(fā)熱，于是將情況報告給車間主任助理戊，車間主任助理戊接報后立即派員排查。19時49分左右，一樓丙酰三酮工段操作工聽到從v1428氯代胺儲罐方向傳來“哧哧”的刺耳聲響，19時49分52秒，v1428氯代胺儲罐附近陸續(xù)有人員離開現(xiàn)場（因受視頻角度影響，分辨不清人數(shù)），19時50分07秒氯代胺儲罐（v1428）發(fā)生爆炸，爆炸引起周邊設施、物料著火。

三、事故原因分析

（一）直接原因

烯草酮工段一操甲未對物料進行復核確認，二操乙錯誤地將丙酰三酮與氯代胺同時加入到氯代胺儲罐（v1428）內(nèi)，導致丙酰三酮和氯代胺在儲罐內(nèi)發(fā)生反應，放熱并積累熱量，物料溫度逐漸升高，反應放熱速率逐漸加快，最終導致物料分解、爆炸。

（二）間接原因

1.倉庫管理失控。公司倉庫未建立物料出庫管理制度，僅以獎懲制度代替管理制度；烯草酮車間臨時物料存放庫房沒有物料儲存、收發(fā)等相關管理制度。

2.從業(yè)人員安全教育培訓不到位。部分從業(yè)人員到山東濰坊先達化工有限公司接受三級培訓并工作一段時間后，調(diào)回遼寧先達，個別調(diào)整工作崗位人員未按規(guī)定重新接受車間、班組級的安全培訓。

四、事故啟示及防范措施建議

（一）深入分析工藝過程的風險，采取技術措施，避免因誤操作發(fā)生的安全生產(chǎn)事故。在化工生產(chǎn)建設時，就要采用hazop分析等風險分析方法，對生產(chǎn)工藝及操作開展危險辨識和風險分析，以采取相應的風險管控措施，防止事故的發(fā)生，如采用自動控制手段管控風險，避免產(chǎn)生加料錯誤。

（二）利用風險分析的結果，采取管理措施，防止誤操作的發(fā)生。利用風險分析的結果，在采取了技術措施的基礎上，再采取管理措施，進一步管控風險。如在倉庫儲存物料時，將可能發(fā)生反應的原料分開儲存，避免領運料導致的混存錯誤；在車間存放原輔料時，要分區(qū)就近放置，張貼安全標簽，設置醒目的標志，防止用錯料。

（三）利用風險分析的結果，審視、編修操作規(guī)程。操作規(guī)程是化工安全生產(chǎn)的關鍵性技術文件，在審視、編修操作規(guī)程時，應充分利用風險分析的結果，保證操作規(guī)程內(nèi)容的正確性。如通過分時投料、分人投料，也可采用一人投料一人確認，防止投錯料，保證投料的時序、品種的符合性。

（四）加強培訓教育，建立高質(zhì)量的員工隊伍。加強員工的培訓教育，包括安全、技術、操作等知識技能，樹立風險意識，提高員工的技術業(yè)務素質(zhì)。這起事故中現(xiàn)場作業(yè)人員也試圖查找原因，但由于技術知識欠缺導致1個多小時也沒查清。由于風險意識不強，在發(fā)現(xiàn)氯代胺溶液接受槽放空管發(fā)熱后，也沒有及時采取停車的斷然措施。

（五）重視和加強變更管理。變更不僅包括工藝變更、設備變更、儀表變更、電氣變更、公用工程變更、備件變更、化學品變更、生產(chǎn)組織變更、組織機構變更，還應包括人員變更。部分員工從山東濰坊先達化工有限公司調(diào)回遼寧先達公司，個別員工調(diào)整工作崗位，均未按照變更管理要求，接受本企業(yè)的車間、班組級的安全培訓教育，對本企業(yè)的設備設施不熟悉，也是導致事故發(fā)生的一個原因。