【事故概況】

2021年6月3日14時16分，位于清遠(yuǎn)市清城區(qū)石角鎮(zhèn)界牌新村的清遠(yuǎn)市花城五金鑄造有限公司廢鋼車間起重機(jī)墜落，造成3人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約700萬元。

【直接原因】

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，清遠(yuǎn)市花城五金鑄造有限公司員工違章作業(yè)，軌道梁無設(shè)計(jì)圖紙，軌道梁制作、安裝不規(guī)范，導(dǎo)致軌道梁中心點(diǎn)嚴(yán)重偏離支持中心線，引起軌道梁支座的坍塌，造成軌道梁滑落，引起其上兩臺空載起重機(jī)（2#起重機(jī)北側(cè)墜落、3#起重機(jī)整體墜落）墜落到車間地面，造成人員傷亡。

【事故教訓(xùn)】

一、事故企業(yè)主體責(zé)任落實(shí)不到位

一是安全素質(zhì)偏低，安全履職不到位?；ǔ俏褰鸸疚窗匆?guī)定配備專職安全生產(chǎn)管理人員，實(shí)際控制人長期未到公司履行安全管理職責(zé)，法定代表人、分管安全副總經(jīng)理安全管理能力薄弱，不熟悉安全生產(chǎn)情況、相關(guān)政策法規(guī)、重大危險源、安全風(fēng)險、管理職責(zé)。安全教育培訓(xùn)不到位，未落實(shí)三級安全培訓(xùn)，培訓(xùn)檔案缺失，從業(yè)人員安全素質(zhì)偏低；安全檢查不到位，未及時發(fā)現(xiàn)處理軌道橫梁偏移、無證操作特種設(shè)備等問題。

二是安全意識淡薄，廠房結(jié)構(gòu)不合理。該公司為追求利益最大化盲目改擴(kuò)建涉事車間，未經(jīng)過規(guī)范設(shè)計(jì)、施工及驗(yàn)收合格環(huán)節(jié)即投入使用，車間廠房多個立柱變形，一行車承重梁連接處出現(xiàn)孔洞未坐實(shí)。車間負(fù)責(zé)人、天車班班長明知肇事起重機(jī)操作員鄭某無特種設(shè)備操作證，依然長期安排其操作起重機(jī)械。

三是違章無證作業(yè)，特種作業(yè)不規(guī)范。該公司共有13臺起重機(jī)依規(guī)需持證人員操作，共有16人持證，仍安排無證人員操作特種設(shè)備起重機(jī)；未嚴(yán)格執(zhí)行高處作業(yè)“五個必須”工作要求，安排電工在橋式起重機(jī)上從事高處作業(yè)僅通過口頭布置，未出具作業(yè)票，未安排專人監(jiān)護(hù)。

四是點(diǎn)檢流于形式，隱患排查不到位。該公司沒有起重機(jī)大行車路軌及支撐橫梁的隱患排查記錄，起重機(jī)的點(diǎn)檢只有打鉤，沒有詳細(xì)記錄具體內(nèi)容，對軌道梁偏移的問題未記錄在點(diǎn)檢記錄中，安全生產(chǎn)“一線三排”工作機(jī)制還不扎實(shí)，企業(yè)對于自身危險因素辨識不足，特別是全員風(fēng)險隱患排查的機(jī)制沒有形成。

二、屬地政府和行業(yè)部門監(jiān)管不到位

一是石角鎮(zhèn)政府及鎮(zhèn)有關(guān)部門。未完全履行屬地管理責(zé)任，監(jiān)督檢查不到位，缺乏專業(yè)技術(shù)水平，在日常檢查中沒有及時發(fā)現(xiàn)管轄區(qū)域企業(yè)的安全隱患。

二是清城區(qū)應(yīng)急管理局。負(fù)責(zé)職責(zé)范圍內(nèi)工礦企業(yè)安全監(jiān)管工作。督促事故單位落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位，執(zhí)法業(yè)務(wù)水平不足，未及時發(fā)現(xiàn)企業(yè)存在的安全隱患，對企業(yè)履行建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施“三同時”指導(dǎo)不力。

三是清城區(qū)市場監(jiān)督管理局。負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)特種設(shè)備安全監(jiān)督管理。督促事故單位落實(shí)特種設(shè)備安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位，未能發(fā)現(xiàn)事故發(fā)生單位存在的不具備操作資格上崗作業(yè)等問題。

【追責(zé)情況】

對有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人依法依規(guī)追究責(zé)任，對清遠(yuǎn)市花城五金鑄造有限公司實(shí)際控制人陳某睿、法人代表兼總經(jīng)理鄭某森、副總經(jīng)理?xiàng)钅硠P、生產(chǎn)部部長楊某波、天車班班長肖某斌等5人，移送司法機(jī)關(guān)處理；對清遠(yuǎn)市花城五金鑄造有限公司及其主要負(fù)責(zé)人鄭某森2個單位和個人，給予行政處罰；對清城區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)市場監(jiān)督管理局、石角鎮(zhèn)政府及鎮(zhèn)有關(guān)部門7名公職人員履職方面存在的問題，由紀(jì)委監(jiān)委審查調(diào)查并給予問責(zé)處理。

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