2020年10月17日，松江區(qū)佘山鎮(zhèn)g60腦智科創(chuàng)基地—非人類靈長類體細胞克隆猴研究中心裝修二期3號4號房項目上發(fā)生1起高處墜落事故，造成1人死亡。事故發(fā)生后，區(qū)應急管理局、區(qū)建管委、區(qū)公安分局和佘山鎮(zhèn)人民政府等單位有關人員即赴事故現場開展調查，并督促該單位做好善后工作。

根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《上海市實施〈生產安全事故報告和調查處理條例〉的若干規(guī)定》（滬府規(guī)〔2018〕7號），區(qū)應急管理局會同區(qū)建管委、區(qū)公安分局、區(qū)總工會和佘山鎮(zhèn)人民政府組成了上海皓科建設發(fā)展有限公司“10·17”一般高處墜落事故調查組。調查組通過現場勘查、調查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的原因，認定了事故性質，提出了對事故相關責任單位和責任人的處理意見和整改意見。現將情況報告如下：

一、工程及事故單位概況

（一）事故相關單位情況

1.上海保杰創(chuàng)新建設集團有限公司（以下簡稱保杰公司），1993年2月17日注冊成立，注冊地址：上海市松江區(qū)泗涇鎮(zhèn)望東南路111號，法定代表人：石桂芹，注冊資金：人民幣10000萬元整。公司主要從事建筑裝飾裝修設計及施工等業(yè)務，具有建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包一級資質。

2.上海皓科建設發(fā)展有限公司（以下簡稱皓科公司），2008年8月18日注冊成立，注冊地址：上海市崇明區(qū)城橋鎮(zhèn)聚訓村259號11幢113室，法定代表人：王鎖方，注冊資金：人民幣11830萬元整。公司主要從事鋼結構工程專業(yè)承包等業(yè)務，具有施工勞務企業(yè)資質勞務分包不分級等資質。

3.上?？凳嫣亟ㄔO工程監(jiān)理有限公司（以下簡稱康舒特公司），1995年1月26日注冊成立，注冊地址：上海市松江區(qū)徐塘路519號1幢4層，法定代表人：左青，注冊資金：人民幣300萬元整，公司主要從事建設監(jiān)理等業(yè)務，具有房屋建筑工程監(jiān)理甲級資質。

（二）工程承發(fā)包情況

1.2020年8月，保杰公司與上海立足線材有限公司簽訂了《施工總承包合同》，承接了g60腦智科創(chuàng)基地—非人類靈長類體細胞克隆猴研究中心裝修二期3號4號房項目，合同總價為人民幣28388451.33元整。保杰公司安排江福平擔任該項目項目經理。

2.2020年8月，康舒特公司與上海立足線材有限公司簽訂了《建設工程監(jiān)理合同》，為該項目提供監(jiān)理服務，合同總價為487800元整?？凳嫣毓景才劈S慧敏擔任該項目總監(jiān)。

3.2020年9月，上海嘉昱膜結構有限公司與保杰公司簽訂了《材料采購合同》，為該項目提供鋼材、巖棉夾心彩鋼板和屋面采光帶等材料，合同總價為1435000元整。由于彩鋼板和采光帶需要人工安裝，上海嘉昱膜結構有限公司并沒有安裝資質，上海嘉昱膜結構有限公司的總經理張全義與皓科公司副總經理陳江玲約定使用皓科公司到該項目進行鋼結構勞務施工。

2020年10月14日，張全義將《鋼結構及屋面工程勞務承包協(xié)議》（甲方為保杰公司、乙方為皓科公司）拿到皓科公司蓋章，陳江玲在協(xié)議上加蓋了“皓科公司”公章后將該協(xié)議交給張全義，張全義將該協(xié)議交給了保潔公司的商務員王慧，王慧在協(xié)議上加蓋了“保杰公司”的公章。該協(xié)議合同總價為615000元整，協(xié)議上載明張全義為該項目負責人，潘武國為現場負責人。

合同尚未簽訂，張全義已通知施工班組長潘武國組織施工人員入場施工。

（三）其他情況

2020年10月9日，上海市松江區(qū)建設工程質量安全監(jiān)督站向保杰公司、康舒特公司開具《局部暫緩施工指令單》，要求該工程臨時用電、腳手架、動火作業(yè)、安全網等范圍內暫緩施工，對包括但不限于上述問題立即整改，舉一反三，全數檢查。整改完畢后，經工程受監(jiān)監(jiān)督機構同意后方可恢復施工。事故發(fā)生時，上海市松江區(qū)建設工程質量安全監(jiān)督站并沒有同意該工程恢復施工。

2020年10月13日，康舒特公司向保杰公司開具《工程暫停令》，進一步要求保杰公司暫停局部部位（工序）施工。

二、事故經過和救援情況

2020年10月15日，皓科公司現場負責人潘武國看到其他班組已經復工，便組織人員復工。10月17日，潘武國安排萬其武、黎勇、劉俊祥和楊從明到該項目3號廠房南側中間的房間（從東往西第17間）吊頂上鋪設巖棉板。14：15時左右，4人在吊頂上抬著巖棉板移動過程中，萬其武不慎從吊頂預留的洞口墜落至地面上，潘武國見狀立即撥打了120，萬其武經送上海市第一人民醫(yī)院（南部）搶救無效于10月18日死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

（一）事故傷亡情況

事故造成1人死亡。

死者：萬其武，男，46歲，四川省巴中市人。

（二）直接經濟損失

事故造成直接經濟損失約140萬元。

四、現場勘查情況

事故發(fā)生地點位于松江區(qū)佘山鎮(zhèn)g60腦智科創(chuàng)基地—非人類靈長類體細胞克隆猴研究中心裝修二期3號廠房南側從東往西第17個房間內，該房間上方設置有鋼結構梁和彩鋼板，彩鋼板左側中間有一預留洞口，洞口下的保溫層已經向下塌陷，洞口下方的地面上有少量血跡，血跡旁有一黃色的安全帽。

五、事故原因分析

（一）事故發(fā)生的原因

1.直接原因

萬其武未正確佩戴安全帽和其他安全防護措施站在吊頂上施工時，不慎從未設置臨邊防護的洞口處墜落，是這起事故發(fā)生的直接原因。

2.間接原因

1.皓科公司未安排項目管理人員進行現場管理，未對施工人員進行安全生產教育培訓和安全技術交底，對施工現場安全管理不嚴，未督促施工人員正確佩戴安全帽等勞動防護用品，是這起事故發(fā)生的間接原因。

2.保杰公司對分包單位統(tǒng)一管理不力，未及時制止分包單位違規(guī)復工，對施工現場安全管理不嚴，未督促消除吊頂洞口無臨邊防護等生產安全事故隱患，也是這起事故發(fā)生的間接原因。

（二）事故性質

綜上分析，這起事故是由于皓科公司和保杰公司安全管理工作不到位，而導致的1起一般生產安全責任事故。

六、事故責任分析和對責任者（單位）的處理建議

（一）對事故責任單位的責任認定和處理建議

1.皓科公司，未安排項目管理人員進行現場管理，未對施工人員進行安全生產教育培訓和安全技術交底，對施工現場安全管理不嚴，未督促施工人員正確佩戴安全帽等勞動防護用品，對這起事故的發(fā)生負有責任，建議由安全生產監(jiān)管部門對其作出相應的行政處罰。

2.保杰公司，對分包單位統(tǒng)一管理不力，未及時制止分包單位違規(guī)復工，對施工現場安全管理不嚴，未督促消除吊頂洞口無臨邊防護等生產安全事故隱患，對這起事故的發(fā)生負有責任，建議由安全生產監(jiān)管部門對其作出相應的行政處罰。

（二）對事故責任者的責任認定和處理建議

1.施云章，皓科公司總經理，未安排項目管理人員進行現場管理，未督促、檢查該項目的安全生產工作，未消除該項目安全管理缺失等生產安全事故隱患，對這起事故的發(fā)生負有責任，建議由安全生產監(jiān)管部門對其作出相應的行政處罰。

2.江福平，保杰公司該項目項目經理，對分包單位統(tǒng)一管理不力，未及時制止分包單位違規(guī)復工，對施工現場安全管理不嚴，未督促消除吊頂洞口無臨邊防護等生產安全事故隱患，對這起事故的發(fā)生負有責任，建議由安全生產監(jiān)管部門對其作出相應的行政處罰。

3.張全義、潘武國，無相關建筑專業(yè)知識能力，組織施工人員從事建筑施工，對這起事故的發(fā)生負有責任，建議移送司法機關追究其刑事責任。

七、整改意見

1.皓科公司要加強對承接項目的安全管理，配齊相關安全管理人員，加強對施工人員的安全教育培訓和安全技術交底，嚴格按照施工方案組織施工作業(yè)，設置必要的安全防護措施，要加強施工現場的安全管理，及時消除各項安全隱患，確保施工安全。

2.保杰公司要全面加強項目的組織領導和督促檢查，嚴格遵守建筑施工安全要求，督促分包單位采取有效的安全防護措施，加強施工現場安全管理，及時消除事故隱患，確保各項安全措施落實到位。

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