2020年11月27日，松江區(qū)車墩鎮(zhèn)香涇路999號(hào)上海比亞迪有限公司a6廠房三樓隔房建設(shè)工程上發(fā)生1起起重傷害事故，造成2人死亡,1人重傷，2人輕傷。事故發(fā)生后，常務(wù)副市長陳寅、副市長宗明指示要求全力救治傷員，核查人員情況和事故原因；市應(yīng)急管理局副局長曹俊立即趕赴現(xiàn)場指導(dǎo)事故處置和調(diào)查工作；區(qū)委常委、副區(qū)長于寧立即趕赴醫(yī)院和事故現(xiàn)場指揮協(xié)調(diào)傷員搶救和事故調(diào)查工作，副區(qū)長劉福升趕赴現(xiàn)場指導(dǎo)事故調(diào)查工作。區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)建管委、區(qū)公安分局和車墩鎮(zhèn)人民政府等單位有關(guān)人員即赴事故現(xiàn)場開展調(diào)查，并督促相關(guān)單位做好善后工作。

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號(hào)）和《上海市實(shí)施〈生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例〉的若干規(guī)定》（滬府規(guī)〔2018〕7號(hào)），區(qū)應(yīng)急管理局會(huì)同區(qū)建管委、區(qū)公安分局、區(qū)總工會(huì)和車墩鎮(zhèn)人民政府組成了深圳市宏瑞華凈化環(huán)保工程有限公司“11·27”一般起重傷害事故調(diào)查組。調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)，提出了對(duì)事故相關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人的處理意見和整改意見。現(xiàn)將情況報(bào)告如下：

一、工程及事故單位概況

（一）事故相關(guān)單位情況

1.深圳市宏瑞華凈化環(huán)保工程有限公司（以下簡稱宏瑞華公司），2016年4月18日注冊(cè)成立，注冊(cè)地址：深圳市寶安區(qū)福永街道福永社區(qū)福海b2區(qū)a1棟113，法定代表人：陳少樂，注冊(cè)資金：人民幣1000萬元整。公司主要從事凈化環(huán)保工程、建筑裝飾工程、機(jī)電工程等業(yè)務(wù)，具有施工勞務(wù)不分等級(jí)資質(zhì)。

2.比亞迪通信信號(hào)有限公司（以下簡稱比亞迪通信公司），2017年10月26日注冊(cè)成立，注冊(cè)地址：深圳市坪山區(qū)馬巒街道江嶺社區(qū)比亞迪路3009號(hào)，法定代表人：劉偉華，注冊(cè)資金：人民幣11000萬元整。公司主要從事工程總承包、機(jī)電設(shè)備安裝工程等業(yè)務(wù)，具有建筑機(jī)電安裝工程專業(yè)承包三級(jí)、機(jī)電工程施工總承包一級(jí)等資質(zhì)。

（二）工程承發(fā)包情況

1.2020年3月，比亞迪通信公司與上海比亞迪有限公司簽訂了《工程承包框架協(xié)議》，承接了上海比亞迪有限公司a6廠房三樓隔房建設(shè)工程，合同總價(jià)為人民幣23800813.75元。比亞迪通信公司安排朱照富擔(dān)任該工程項(xiàng)目經(jīng)理。

2.2020年10月，宏瑞華公司與比亞迪通信公司簽訂了《工程施工合同》，承接了第二事業(yè)部和a6廠房三樓隔房建設(shè)工程施工，合同總價(jià)為人民幣6699674.5元。宏瑞華公司主要負(fù)責(zé)人陳道遠(yuǎn)對(duì)該工程進(jìn)行管理。

（三）其他情況

1.汽車起重機(jī)租賃情況

由于該工程需要汽車起重機(jī)來協(xié)助吊運(yùn)電纜線，2020年11月26日，宏瑞華公司安全員何銀裕通過中間人趙磊介紹向上海旗卡起重設(shè)備有限公司總經(jīng)理張建租賃了一輛汽車起重機(jī)，雙方并未簽訂租賃協(xié)議。11月27日，張建安排起重機(jī)駕駛員陳永奇駕駛一輛車牌號(hào)為蘇gg3727的汽車起重機(jī)至該工程進(jìn)行吊裝。

2.工程建設(shè)程序和人員持證情況

事故發(fā)生前，該工程未辦理相關(guān)建設(shè)程序。比亞迪通信公司項(xiàng)目經(jīng)理朱照富未取得建造師等相關(guān)項(xiàng)目經(jīng)理資格證書。

二、事故經(jīng)過和救援情況

2020年11月27日，宏瑞華公司安全員何銀裕以比亞迪通信公司的名義向上海比亞迪有限公司辦理了《吊裝作業(yè)許可審批表》。審批完成后，何銀裕安排電工班組長李杰組織電工班組工人配合汽車起重機(jī)將電纜線盤吊運(yùn)至a6廠房三樓。當(dāng)天9:50時(shí)許，起重機(jī)駕駛員陳永奇操作汽車起重機(jī)使用自制簡易吊裝平臺(tái)將一卷3噸重的電纜線盤吊至3樓平臺(tái)，等候在3樓平臺(tái)的5名工人（李杰、段建設(shè)、侯永安、孫文明和王亞）進(jìn)入吊裝平臺(tái)推拉電纜線盤，電纜線盤移動(dòng)過程中，平臺(tái)重心移動(dòng)失穩(wěn)導(dǎo)致平臺(tái)傾斜，5名工人隨電纜線盤一起墜落至地面（墜落高度約10米）。事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員立即撥打了120，5名工人分別被送往上海市第一人民醫(yī)院（南部）和上海市松江區(qū)中心醫(yī)院搶救。段建設(shè)經(jīng)搶救無效于當(dāng)天死亡；侯永安經(jīng)搶救無效于12月16日死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）事故傷亡情況

事故造成2人死亡,1人重傷，2人輕傷。

死者：段建設(shè)，男，50歲，河南省商丘市人；

侯永安，男，58歲，山東省鄆城縣人。

重傷者：孫文明，男，49歲，山東省鄄城縣人

輕傷者：王亞，男，31歲，河南省商丘市人；

李杰，男，41歲，廣西省博白縣人。

（二）直接經(jīng)濟(jì)損失

截至目前，事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約600萬元。

四、現(xiàn)場勘查情況

事故發(fā)生地點(diǎn)位于松江區(qū)車墩鎮(zhèn)香涇路999號(hào)上海比亞迪有限公司a6廠房三樓隔房建設(shè)工程上，a6廠房西側(cè)道路上?？恐慌_(tái)車牌號(hào)為蘇gg3727的汽車起重機(jī)，汽車起重機(jī)旁有一簡易的吊裝平臺(tái)，平臺(tái)一側(cè)的鋼板平面部分已變形彎曲。汽車起重機(jī)的吊臂向東伸至a6廠房頂上，鋼絲繩貼近廠房外墻。廠房北側(cè)外墻綠化帶處有一嚴(yán)重受損的電纜線盤，電纜線盤周圍散落著血跡、安全帽和手套等。

五、事故原因分析

（一）事故發(fā)生的原因

1.直接原因

5名施工人員未采取有效的安全防護(hù)措施進(jìn)入未有效固定的懸空吊裝平臺(tái)內(nèi)推拉電纜線盤，平臺(tái)重心失穩(wěn)傾斜，施工人員隨電纜線盤一起墜落至地面，是這起事故發(fā)生的直接原因。

2.間接原因

（1）宏瑞華公司制定的吊裝方案不符合現(xiàn)場實(shí)際，吊裝過程中平臺(tái)與吊裝連接口無有效固定措施，對(duì)吊裝現(xiàn)場管理不嚴(yán)，未督促施工人員正確使用安全帶等勞動(dòng)防護(hù)用品，是這起事故發(fā)生的間接原因。

（2）比亞迪通信公司安排未取得項(xiàng)目經(jīng)理資格證書的人員擔(dān)任項(xiàng)目經(jīng)理，未嚴(yán)格審核吊裝方案，未安排人員對(duì)吊裝現(xiàn)場進(jìn)行安全管理，對(duì)勞務(wù)分包單位統(tǒng)一管理不力，未督促消除吊裝平臺(tái)與吊裝連接口無有效固定措施等生產(chǎn)安全事故隱患，也是這起事故發(fā)生的間接原因。

（二）事故性質(zhì)

綜上分析，這起事故是由于宏瑞華公司和比亞迪通信公司安全管理工作不到位，而導(dǎo)致的1起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、事故責(zé)任分析和對(duì)責(zé)任者（單位）的處理建議

（一）對(duì)事故責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定和處理建議

1.宏瑞華公司，制定的吊裝方案不符合現(xiàn)場實(shí)際，吊裝過程中平臺(tái)與吊裝連接口無有效固定措施，對(duì)吊裝現(xiàn)場管理不嚴(yán)，未督促施工人員正確使用安全帶等勞動(dòng)防護(hù)用品，對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由安全生產(chǎn)監(jiān)管部門對(duì)其作出相應(yīng)的行政處罰。

2.比亞迪通信公司，安排未取得項(xiàng)目經(jīng)理資格證書的人員擔(dān)任項(xiàng)目經(jīng)理，未嚴(yán)格審核吊裝方案，未安排人員對(duì)吊裝現(xiàn)場進(jìn)行安全管理，對(duì)勞務(wù)分包單位統(tǒng)一管理不力，未督促消除吊裝平臺(tái)與吊裝連接口無有效固定措施等生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由安全生產(chǎn)監(jiān)管部門對(duì)其作出相應(yīng)的行政處罰。

（二）對(duì)事故責(zé)任者的責(zé)任認(rèn)定和處理建議

1.陳道遠(yuǎn)，宏瑞華公司主要負(fù)責(zé)人，組織制定的吊裝方案并不符合現(xiàn)場實(shí)際，吊裝過程中平臺(tái)與吊裝連接口無有效固定措施，對(duì)吊裝現(xiàn)場管理不嚴(yán)，對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由安全生產(chǎn)監(jiān)管部門對(duì)其作出相應(yīng)的行政處罰。

2.何銀裕，宏瑞華公司安全員，制定的吊裝方案不符合現(xiàn)場實(shí)際，吊裝過程中平臺(tái)與吊裝連接口無有效固定措施，對(duì)吊裝現(xiàn)場管理不嚴(yán)，未督促施工人員正確使用安全帶等勞動(dòng)防護(hù)用品，對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由公司對(duì)其作出相應(yīng)的處理。

3.林永康，比亞迪通信公司總經(jīng)理，安排未取得項(xiàng)目經(jīng)理資格證書的人員擔(dān)任項(xiàng)目經(jīng)理，對(duì)項(xiàng)目安全管理不嚴(yán)，未督促消除項(xiàng)目管理人員未取得相關(guān)資格證書等生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由安全生產(chǎn)監(jiān)管部門對(duì)其作出相應(yīng)的行政處罰。

4.朱照富，比亞迪通信公司項(xiàng)目經(jīng)理，未取得項(xiàng)目經(jīng)理資格證書擔(dān)任項(xiàng)目經(jīng)理，未嚴(yán)格審核吊裝方案，未安排人員對(duì)吊裝現(xiàn)場進(jìn)行安全管理，對(duì)勞務(wù)分包單位統(tǒng)一管理不力，未督促消除吊裝平臺(tái)與吊裝連接口無有效固定措施等生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由公司對(duì)其作出相應(yīng)的處理。

5.陳永奇，汽車起重機(jī)駕駛員，未滿足安全條件的情況下操作汽車起重機(jī)吊裝電纜線盤，對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

（三）其他處理建議

上海比亞迪有限公司，未辦理相關(guān)建設(shè)程序，建議由建設(shè)行政主管部門依法作出相應(yīng)的處理。

七、整改意見

1.宏瑞華公司無技術(shù)能力不得編制施工方案，嚴(yán)格按照施工方案組織施工作業(yè)，配齊相關(guān)安全管理人員，加強(qiáng)對(duì)施工人員的安全教育培訓(xùn)和安全技術(shù)交底，設(shè)置必要的安全防護(hù)措施，要加強(qiáng)施工現(xiàn)場的安全管理，及時(shí)消除各項(xiàng)安全隱患，確保施工安全。

2.比亞迪通信公司要切實(shí)履行總包責(zé)任，配齊相關(guān)取得資格證書的人員進(jìn)行項(xiàng)目管理，依法制定有針對(duì)性施工方案，要全面加強(qiáng)項(xiàng)目的組織領(lǐng)導(dǎo)和督促檢查，嚴(yán)格遵守建筑施工安全要求，督促分包單位采取有效的安全防護(hù)措施，加強(qiáng)施工現(xiàn)場安全管理，及時(shí)消除事故隱患，確保各項(xiàng)安全措施落實(shí)到位。

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