2019年12月28日，松江區(qū)思賢路3555號(hào)正泰電氣股份有限公司變壓器制造部生產(chǎn)車間內(nèi)發(fā)生1起起重傷害事故，造成1人死亡。事故發(fā)生后，區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)市場(chǎng)監(jiān)管局、區(qū)公安分局和經(jīng)開區(qū)管委會(huì)等單位有關(guān)人員即赴事故現(xiàn)場(chǎng)開展調(diào)查，并督促該單位做好善后工作。

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）和《上海市實(shí)施〈生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例〉的若干規(guī)定》（滬府規(guī)〔2018〕7號(hào)），區(qū)應(yīng)急管理局會(huì)同區(qū)市場(chǎng)監(jiān)管局、區(qū)公安分局、區(qū)總工會(huì)和經(jīng)開區(qū)管委會(huì)組成了正泰電氣股份有限公司“12·28”一般起重傷害事故調(diào)查組。調(diào)查組通過現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)，提出了對(duì)事故相關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人的處理意見和整改意見?，F(xiàn)將情況報(bào)告如下：

一、事故基本概況

（一）事故單位概況

正泰電氣股份有限公司，2004年1月注冊(cè)成立，注冊(cè)地址：上海市松江區(qū)思賢路3555號(hào)；公司法定代表人：南存輝；注冊(cè)資金：人民幣88466萬(wàn)元整；公司從事電氣機(jī)械及器材、自動(dòng)化設(shè)備的設(shè)計(jì)、制造、安裝、銷售、科研及維修等業(yè)務(wù)。

（二）事故涉及設(shè)備情況

事故涉及的起重機(jī)，設(shè)備類別：橋式起重機(jī)，設(shè)備品種：電動(dòng)葫蘆橋式起重機(jī)，型號(hào)規(guī)格：lh75/10t 25.5m a5，設(shè)備代號(hào)：41903101172006080049，投入使用日期：2005年6月，最大起重量：75噸，使用單位名稱：正泰電氣股份有限公司，使用地點(diǎn)：108廠房?jī)?nèi)。檢驗(yàn)依據(jù)《起重機(jī)械定期檢測(cè)規(guī)則》tsg q7015-2016，檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)證號(hào)：ts7110191-2019，檢驗(yàn)批準(zhǔn)日期：2018年6月19日，檢驗(yàn)結(jié)論：合格，下次定期檢驗(yàn)日期：2020年6月，檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)：上海市特種設(shè)備監(jiān)督檢驗(yàn)技術(shù)研究院。

二、事故經(jīng)過和救援情況

2019年12月28日晚班，正泰電氣股份有限公司變壓器制造部總裝一組和總裝二組在該公司108廠房?jī)?nèi)各自進(jìn)行2臺(tái)安裝變壓器作業(yè)?？傃b一組組長(zhǎng)雷有順、組員王開貴和楊清添在安裝一臺(tái)sz11-50000/110型變壓器的低壓套管接線片，其中雷有順在檢查安裝情況，王開貴站在變壓器東側(cè)的人字梯上作業(yè)。東側(cè)相鄰的總裝二組組員洪波和張超在安裝一臺(tái)sz-10000/35型變壓器。

18:30時(shí)左右，洪波操作起重機(jī)遙控器將儲(chǔ)油柜吊至sz-10000/35型變壓器上方，將遙控器放在該變壓器上，其爬至變壓器上方擰螺栓時(shí)，右手肘不慎碰觸遙控器上的“大車右行”按鈕，起重機(jī)向西拖動(dòng)儲(chǔ)油柜以及下方變壓器，將人字梯上方的王開貴擠壓在儲(chǔ)油柜與相鄰變壓器（總裝一組正在安裝的sz11-50000/110型變壓器）之間。現(xiàn)場(chǎng)人員雷有順、楊清添和張超等人見狀立即拆除儲(chǔ)油柜并操作起重機(jī)移開儲(chǔ)油柜，將王開貴從人字梯上救下，人已昏迷，張超隨即撥打120急救電話，王開貴經(jīng)送上海市第一人民醫(yī)院（南部）搶救無效于當(dāng)日死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）事故傷亡情況

事故造成1人死亡：

死者：王開貴，男，21歲，云南省昭通市人。

（二）直接經(jīng)濟(jì)損失

事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約151萬(wàn)元。

四、現(xiàn)場(chǎng)勘查情況

事故發(fā)生地點(diǎn)位于松江區(qū)思賢路3555號(hào)正泰電氣股份有限公司108廠房?jī)?nèi)，一印有“75/10t”的起重機(jī)副鉤（額定起重量10噸）上吊著一儲(chǔ)油柜在空中，地面有一臺(tái)sz11-50000/110型變壓器（高度約2.7米）和sz-10000/35型變壓器（高度約2.1米），這2臺(tái)變壓器之間有一金屬人字梯（高度約2.3米）。

根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)救援人員描述，事故現(xiàn)場(chǎng)在救援時(shí)已變化，事發(fā)時(shí)儲(chǔ)油柜和sz-10000/35型變壓器連接在一起（總重量約14噸，總高度約3.6米），救援時(shí)拆除了儲(chǔ)油柜。

五、事故原因分析

（一）事故發(fā)生的原因

1.直接原因

未經(jīng)起重機(jī)安全作業(yè)培訓(xùn)的裝配工洪波違規(guī)操作起重機(jī)，右手肘不慎觸碰起重機(jī)遙控器，導(dǎo)致起重機(jī)向西拖動(dòng)儲(chǔ)油柜以及下方的變壓器，將王開貴擠壓于儲(chǔ)油柜與相鄰變壓器之間，是這起事故發(fā)生的直接原因。

2.間接原因

正泰電氣股份有限公司對(duì)生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)管理不嚴(yán)，未督促員工嚴(yán)格執(zhí)行公司的《橋式起重機(jī)（行車）安全操作規(guī)程》，未及時(shí)消除未經(jīng)起重機(jī)安全作業(yè)培訓(xùn)的裝配工操作起重機(jī)作業(yè)等生產(chǎn)安全事故隱患，是這起事故發(fā)生的間接原因。

（二）事故性質(zhì)

綜上分析，這起事故是由于正泰電氣股份有限公司安全管理工作不到位而導(dǎo)致的1起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、事故責(zé)任分析和對(duì)責(zé)任者（單位）的處理建議

（一）對(duì)事故責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定和處理建議

正泰電氣股份有限公司，對(duì)生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)管理不嚴(yán)，未督促員工嚴(yán)格執(zhí)行公司的《橋式起重機(jī)（行車）安全操作規(guī)程》，未及時(shí)消除未經(jīng)起重機(jī)安全作業(yè)培訓(xùn)的裝配工操作起重機(jī)作業(yè)等生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由安全生產(chǎn)監(jiān)管部門對(duì)其作出相應(yīng)的行政處罰。

（二）對(duì)事故責(zé)任者的責(zé)任認(rèn)定和處理建議

1.劉剛，正泰電氣股份有限公司變壓器制造部主要負(fù)責(zé)人，未有效督促、檢查公司安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除未經(jīng)起重機(jī)安全作業(yè)培訓(xùn)的裝配工操作起重機(jī)作業(yè)等生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由安全生產(chǎn)監(jiān)管部門對(duì)其作出相應(yīng)的行政處罰。

2.建議正泰電氣股份有限公司對(duì)變壓器制造部副經(jīng)理袁鋒、總裝車間主管楚俊、總裝二組組長(zhǎng)葉國(guó)慶、總裝二組副組長(zhǎng)熊孔霍和總裝二組裝配工洪波等負(fù)有責(zé)任的人員依照公司規(guī)定作出相應(yīng)的處理。

七、整改意見

正泰電氣股份有限公司要加強(qiáng)對(duì)員工的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，確保員工具備必要的崗位安全生產(chǎn)知識(shí)，特種作業(yè)人員需經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓(xùn)方可上崗作業(yè)，公司特種設(shè)備安全管理員應(yīng)取得相應(yīng)資格，嚴(yán)格生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)的管理，督促員工嚴(yán)格執(zhí)行公司的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全生產(chǎn)操作規(guī)程，確保生產(chǎn)安全。

正泰電氣股份有限公司“12?28”

一般起重傷害事故調(diào)查組2020年4月2日

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