1、事故經(jīng)過
2016年4月 22 日四川鉆井分公司70148xn鉆井隊(duì)機(jī)械員劉小斌、hse監(jiān)督員梁勇、電氣工楊韜、司機(jī)長楊衛(wèi)等4人按照安排開始進(jìn)行油管通徑作業(yè)。23日下午，楊韜、楊衛(wèi)按照安排從事其他工作，由劉小斌和梁勇兩人繼續(xù)進(jìn)行油管通徑作業(yè)，劉小斌在油管母扣端操作氣動(dòng)通徑裝置，梁勇在油管公扣端揀通徑規(guī)。15時(shí)07分，劉小斌將通徑規(guī)插入第257根油管進(jìn)行通徑作業(yè)，15時(shí)08分，該油管通氣堵頭和通徑規(guī)崩出，集中正在通徑作業(yè)的劉小斌左腮下部，致其昏迷，現(xiàn)場人員立即撥打120，將劉小斌送往醫(yī)院。16時(shí)05分，120急救人員宣布劉小斌經(jīng)搶救無效死亡。
2、原因分析
（1）直接原因
作業(yè)人員誤將通徑規(guī)放入未卸公扣護(hù)絲的（第257根）油管內(nèi)，啟動(dòng)氣動(dòng)通徑裝置進(jìn)行油管通徑作業(yè)，致使油管內(nèi)憋壓，導(dǎo)致通氣堵頭和通徑規(guī)由母扣端崩出，擊中作業(yè)人員左腮下部，致其昏迷，后送醫(yī)院經(jīng)槍救無效死亡。
（2）管理原因
一是違章作業(yè)。通徑作業(yè)前，作業(yè)人員偷懶圖省事，未按《bgt1扣特殊密封鎳基合金油管使用注意事項(xiàng)》將油管解捆排放和拆卸全部護(hù)絲，給誤操作和事故埋下隱患。
二是氣動(dòng)通徑裝置設(shè)計(jì)、制造、試用、鑒定和使用無規(guī)范約束。氣動(dòng)通徑裝置設(shè)計(jì)、加工隨意，裝置的通氣堵頭由非承壓元件油管母扣護(hù)絲臨時(shí)改裝而成，缺少安全技術(shù)評估，使用無章可循。
三是風(fēng)險(xiǎn)分析、安全技術(shù)措施落實(shí)不到位?！对獕?2-1h井作業(yè)危害分析》表中未識(shí)別出通徑作業(yè)憋壓導(dǎo)致物體打擊的風(fēng)險(xiǎn)，未制定相應(yīng)的安全措施；作業(yè)入員沒有全員參加風(fēng)險(xiǎn)分析，未對全部作業(yè)人員進(jìn)行書面安全交底。
（3）根本原因
公司對油管通徑作業(yè)長期不重視，習(xí)慣性違章作業(yè)。