【案例簡(jiǎn)述】
2012年4月1日13時(shí)59分，某電廠#2汽輪發(fā)電機(jī)組惰走轉(zhuǎn)速至零，投入盤(pán)車運(yùn)行。14時(shí)30分，集控運(yùn)行人員對(duì)#2發(fā)電機(jī)進(jìn)行co2置換h2工作（將h2壓力降至0.01mpa，充co2壓力至0.05mpa）。16時(shí)-20時(shí)40分，經(jīng)過(guò)四次反復(fù)排補(bǔ)、化驗(yàn)，連續(xù)兩次化驗(yàn)co2濃度均大于95%，#2發(fā)電機(jī)內(nèi)co2置換h2工作結(jié)束。
為檢測(cè)#2發(fā)電機(jī)系統(tǒng)是否存在其他漏氫點(diǎn)，當(dāng)co2置換h2工作結(jié)束后，集控運(yùn)行人員繼續(xù)向#2發(fā)電機(jī)內(nèi)充入壓縮空氣和氟利昂，并將氣體壓力升至0.35mpa。4月2日00時(shí)42分，啟動(dòng)#2機(jī)a開(kāi)式冷卻水泵運(yùn)行，待水室最高點(diǎn)排空管滿溢7分鐘后，停運(yùn)a開(kāi)式冷卻水泵。當(dāng)日01時(shí)23分，生技部組織維護(hù)部、電科院對(duì)#2發(fā)電機(jī)氫系統(tǒng)用鹵素檢測(cè)儀查漏完畢，除發(fā)現(xiàn)#2發(fā)電機(jī)勵(lì)側(cè)氫冷器存在泄漏外，未發(fā)現(xiàn)其他漏點(diǎn)，隨后集控運(yùn)行人員繼續(xù)用壓縮空氣置換#2發(fā)電機(jī)內(nèi)co2。03時(shí)，化驗(yàn)發(fā)電機(jī)內(nèi)底部和頂部的co2濃度分別為5.5%、9.2%，壓力為0.18mpa，壓縮空氣置換co2工作結(jié)束，通過(guò)發(fā)電機(jī)排氫總門緩慢泄壓。
08時(shí)05分，運(yùn)行人員許可#2發(fā)電機(jī)勵(lì)側(cè)氫氣冷卻器更換工作。08時(shí)10分，工作負(fù)責(zé)人陳某組織工作班成員雷某、常某等在現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了安全技術(shù)交底，維護(hù)部電氣一次班班長(zhǎng)潘某在氫氣冷卻器區(qū)域未檢測(cè)到氫氣，于是#2發(fā)電機(jī)勵(lì)側(cè)氫氣冷卻器更換工作正式開(kāi)始。
為加快工作進(jìn)度，維護(hù)部副主任崔某又增派熱機(jī)一班維護(hù)人員陳某、陳某及電氣一次班李某(死者，2011年新進(jìn)廠學(xué)生，尚未轉(zhuǎn)正定崗）等3人前來(lái)協(xié)助工作。
按照分工，維護(hù)人員首先進(jìn)行拆除勵(lì)側(cè)氫氣冷卻器人孔門端蓋工作，常某、李某負(fù)責(zé)拆除勵(lì)側(cè)#2氫氣冷卻器人孔門端蓋，陳某、栗某負(fù)責(zé)拆除勵(lì)側(cè)#1氫氣冷卻器人孔門端蓋，陳某站在腳手架左側(cè)的地面平臺(tái)上協(xié)助（詳見(jiàn)附圖）。
08時(shí)35分，勵(lì)側(cè)#2氫氣冷卻器人孔門端蓋的螺栓已基本拆完（僅剩兩顆定位，且已旋松，該人孔門端蓋依靠密封膠固定于氫氣冷卻器殼體外立面），常某站在該人孔門側(cè)面清理密封膠，李某蹲在腳手板上清理螺栓。突然一聲巨響，#2氫氣冷卻器人孔門端蓋飛出，將李某打翻，隨即腳手架慢慢傾倒，正在腳手架上作業(yè)的栗某、李某、陳某、常某隨腳手架一同跌落至地面（4人安全帶均系在腳手架管子上）。在場(chǎng)人員立即展開(kāi)救助并匯報(bào)，栗某、陳某、常某由其他人員解開(kāi)其安全帶后自行離開(kāi)，李某和當(dāng)時(shí)正在腳手架附近的陳某兩人頭部受傷，李某受傷較重。
08時(shí)40分，救援車輛到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后迅速將兩人送往市人民醫(yī)院搶救。10時(shí)15分，李某因頭部受傷嚴(yán)重，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。陳某因頭部受傷，留院接受治療。
【案例評(píng)析】
通過(guò)調(diào)取相關(guān)測(cè)點(diǎn)歷史曲線，事故發(fā)生時(shí)，#2發(fā)電機(jī)內(nèi)部氣體壓力瞬間由0.13mpa下降到零，未有突增，氫氣溫度瞬間由35.2℃下降到32.2℃，分析原因?yàn)椋涸?2發(fā)電機(jī)相繼完成co2置換h2、壓縮空氣置換co2過(guò)程后，維護(hù)人員開(kāi)工拆除#2發(fā)電機(jī)勵(lì)側(cè)氫氣冷卻器人孔門端蓋時(shí)，#2發(fā)電機(jī)內(nèi)氣體（壓縮空氣）沒(méi)有排空，尚有0.13mpa的壓力，隨著#2氫氣冷卻器人孔門端蓋螺栓逐漸拆除，作業(yè)人員用螺絲刀清理密封膠過(guò)程中，在發(fā)電機(jī)內(nèi)余氣壓力作用下，該端蓋突然沖開(kāi)飛出，擊中李某，而后打在腳手架對(duì)角的立柱上。受此沖擊，整個(gè)腳手架向后慢慢扭轉(zhuǎn)傾倒，腳手架上其他作業(yè)人員也隨之跌落。正在腳手架附近的陳某被倒下的腳手架砸傷。
1.對(duì)于本次氫氣冷卻器更換工作，工作票所列安全措施不完善，僅僅載明“發(fā)電機(jī)氣體置換完畢，氣體檢測(cè)合格”，而未要求打開(kāi)排氫總門對(duì)發(fā)電機(jī)內(nèi)氣體泄壓至零值，也未在補(bǔ)充安全措施中落實(shí)“將作業(yè)部分與氫系統(tǒng)相連部分隔斷，并加裝嚴(yán)密堵板”的反措要求。
2.作業(yè)人員拆卸氫氣冷卻器端蓋時(shí)使用的檢修工具不符合規(guī)定，采取的作業(yè)工藝和順序不合理，不能滿足安全要求。在沒(méi)有采取可靠固定端蓋措施的情況下，使用螺絲刀清理端蓋密封膠，且未事先用頂絲將端蓋松脫、固定等。
3.運(yùn)行人員進(jìn)行發(fā)電機(jī)內(nèi)氣體置換時(shí)，按典型票進(jìn)行操作，對(duì)置換過(guò)程中出現(xiàn)充氟利昂查漏、啟動(dòng)開(kāi)式水清除冷卻水管道內(nèi)氫氣等非常規(guī)操作缺少相應(yīng)措施，操作票要達(dá)到的目的、操作后的狀態(tài)不明確，導(dǎo)致發(fā)電機(jī)內(nèi)氣體壓力積存。
4.檢修過(guò)程中臨時(shí)變更、增加作業(yè)人員，未按規(guī)定辦理工作票變更手續(xù)，也未對(duì)新增人員履行安全交底程序，作業(yè)人員常照軍不在工作票所列范圍，也缺乏相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)。
【案例警示】
1.要深刻吸取教訓(xùn)，針對(duì)事故暴露出的問(wèn)題，深入剖析當(dāng)前安全生產(chǎn)工作中存在的問(wèn)題和不足，舉一反三，組織開(kāi)展自查自省和整改工作，并按照“四不放過(guò)”要求，落實(shí)有關(guān)人員責(zé)任。
2.加強(qiáng)安全規(guī)程、檢修規(guī)程、典型反事故措施和作業(yè)環(huán)境本質(zhì)安全規(guī)定的培訓(xùn)力度，制定計(jì)劃，組織全體生產(chǎn)人員進(jìn)行學(xué)習(xí)、考試和考核，切實(shí)掌握本專業(yè)、崗位以及可能接觸到的場(chǎng)所、設(shè)備的安全要求，提高落實(shí)安全措施的自覺(jué)性。
3.要加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理，嚴(yán)格按照《電力安全工作規(guī)程》、《“兩票”管理辦法》、《作業(yè)環(huán)境本質(zhì)安全管理規(guī)定》、《典型反事故措施》等要求，梳理、修訂本單位規(guī)章制度，開(kāi)展對(duì)照檢查和整改工作，完善危險(xiǎn)場(chǎng)所作業(yè)措施，強(qiáng)化規(guī)范執(zhí)行力度，嚴(yán)格安全技術(shù)交底和作業(yè)危險(xiǎn)因素辨識(shí)、防范工作。
4.要舉一反三吸取本次事故教訓(xùn)，認(rèn)真落實(shí) “不安全不工作”的要求，合理安排工作任務(wù)，切實(shí)把安全責(zé)任和防范措施落實(shí)到每個(gè)崗位和員工，落實(shí)到作業(yè)全過(guò)程，對(duì)危險(xiǎn)性工作應(yīng)制定專項(xiàng)安全技術(shù)方案并嚴(yán)格執(zhí)行，堅(jiān)決杜絕此類事故發(fā)生。