事故時間：2013 年 8 月 月 2 日 1 1 時 19 分
事故類別： 物體打擊
傷亡情況：一人死亡
事故經過：
2013 年 8 月 2 日白班，棒材廠軋鋼車間（二棒）軋鋼乙班軋鋼工邱 x（男，34 歲）接車間副主任黃 x 通知，頂替軋鋼丁班一位休喪假職工的 8月 3 日夜班。3 日凌晨 0 點 49 分停產倒換規(guī)格，邱 x 與胡 x、李 xx、趙 x、劉 x 五人在 800 軋機進行換輥作業(yè)。1 點 19 分左右，4#吊車司機毛 xx 將800軋輥吊裝到位后， 趙x摘取兩根鋼繩上的三個索扣， 留一索扣在主鉤上，胡 x 指揮用主鉤吊出了一根鋼繩；然后，胡 x 指揮用副鉤吊第二根鋼繩一端，副鉤在抬升過程中，吊車司機毛 xx 感覺鋼繩張緊受力，馬上操作吊車控制器回零，此時上軋輥（約 11 噸重）東頭失衡向北滑落，將站在 800 軋機牌坊西小門旁接水管的邱 x 左大腿根部擠傷，經醫(yī)院搶救無效于 3 時 20分失血性休克死亡。
事故原因 ：
1 、 直接原因：
1）副鉤吊出鋼繩過程中，鋼繩掛住受力，上軋輥失衡滑落。
2）指揮人員胡 x 在指揮起吊前未喊開站在 800 軋機牌坊西小門旁接水管的邱 x 等作業(yè)人員，違反《棒材廠吊車指揮、操作牌、檢修牌使用管理制度》 “4.1.2……在吹哨指揮起吊前，必須提醒并確認所有人員特別是掛吊人員站在吊物運行軌跡以外，以防吊物吊起后因擺動而傷人。
3）邱 x 在吊鉤吊取鋼繩過程中，未離開吊車作業(yè)危險范圍，當上軋輥滑落時，無法躲避。
2 、間接原因：
1）棒材廠危險源辨識及控制措施策劃存在缺失。未辨識軋機換輥作業(yè)過程取掛鋼繩會造成軋輥傾倒危險源；
2）作業(yè)指導書存在缺陷。 《棒材廠軋鋼車間二線軋鋼班推床操縱崗位作業(yè)制度》中對起吊軋輥過程中取掛鋼繩無相應控制措施要求，如：人力取鋼繩還是吊車取鋼繩及其相關安全要求；對存在起重傷害和物體打擊的作業(yè)活動，人員必須遠離傷害范圍等。
3）現場作業(yè)人員自保、互保不到位，負責摘鉤的趙 x 在鋼繩提升過程未提醒其他協(xié)同作業(yè)人員離開危險區(qū)域。
4）棒材廠對相關作業(yè)活動安全檢查力度不夠，未查處此類問題。
責任分析：
1）胡 x 違反《棒材廠吊車指揮、操作牌、檢修牌使用管理制度》“4.1.2……在吹哨指揮起吊前，必須提醒并確認所有人員特別是掛吊人員站在吊物運行軌跡以外，以防吊物吊起后因擺動而傷人。 ”未叫開軋輥周邊作業(yè)人員，指揮副勾提升，導致鋼繩鉤掛卡阻引發(fā)軋輥失穩(wěn)滑落，是事故發(fā)生的主要原因，負主要責任。
2）趙 x 負責卸繩、掛鉤，但未按《棒材廠吊車指揮、操作牌、檢修牌使用管理制度》4.1.2 要求叫開周邊作業(yè)人員，負次要責任。
3）邱 x、劉 x、李 xx 安全意識不強，現場風險辨識不到位，安全互保不到位，負一定責任。
4）棒材廠安全監(jiān)護管理不到位、危險源辨識不到位、作業(yè)指導書存在缺陷，負管理責任。
5）安全管理部負連帶責任。
預防措施：
1）棒材廠對換輥作業(yè)危害及預知預控進行補充、完善，并修訂軋機換軋輥作業(yè)活動相關作業(yè)制度，特別是軋輥更換頻次、時間以及抽取鋼繩過程相關注意事項。2013 年 8 月底完成。
2）棒材廠要強化起重作業(yè)及配合起重檢修作業(yè)的安全教育培訓，提高員工安全意識和技能，提高員工自保互保意識。
3）針對事故調查過程中發(fā)現的作業(yè)人員替班現象，棒材廠要科學合理的安排替班，保證充足的休息時間，尤其是暑期、中晚班易疲勞、易中暑。
4）棒材廠加強基層管理人員培訓，提升管理能力，確?；鶎庸芾砣藛T在生產、檢修過程中會管理、敢管理，特別關注習慣性違章。要求棒材廠制定中長期素質提升計劃。
5）公司安全管理部牽頭就臨時性團隊配合作業(yè)中互保與安全確認相關程序、方法進行討論、確定。2013 年 9 月上旬完成。
6）其他單位要認真吸取此次事故教訓，并舉一反三。