龍崗街道龍新社區(qū)蘭水工業(yè)區(qū)“2?4”物體打擊死亡事故調(diào)查報告
2015年2月4日20時左右,位于龍崗街道龍新社區(qū)蘭水工業(yè)區(qū)2號的簡易廠房施工工地發(fā)生一起物體打擊事故,造成一人死亡。事故發(fā)生后,依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》和《龍崗區(qū)生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理工作規(guī)則(試行)》的規(guī)定,區(qū)政府委托區(qū)安監(jiān)局牽頭,成立了由龍崗公安分局、區(qū)總工會、區(qū)規(guī)劃土地監(jiān)察大隊、龍崗街道辦組成的事故調(diào)查組,并邀請區(qū)檢察院參加,對事故原因進行了調(diào)查,情況如下:
一、基本情況
發(fā)生事故的簡易廠房建設(shè)施工工地所占地塊為歐陽文(男,63歲,香港人)于2006年從龍崗鎮(zhèn)龍東村蘭水坣一隊租來,租賃期為50年。該地塊上鐵皮廠房于2001年底開始修建,2002年初建成。歐陽文租用該地塊后其本人未使用該鐵皮房,而是一直向外出租,事發(fā)時該鐵皮房承租人為羅洪偉(男,42歲,廣東省陸河縣人)。
因年久失修,該鐵皮頂老化破損、漏水嚴(yán)重,存在一定的安全隱患。2014年12月,歐陽文向龍新社區(qū)提出申請在原有鐵皮房的基礎(chǔ)上進行更新加固,蘭水坣居民小組和龍新社區(qū)到現(xiàn)場核實,認(rèn)為所反映的問題屬實,原則同意對該廠房進行更新加固,并在《申請書》和《龍新社區(qū)臨時建筑物疏導(dǎo)審批表》上出具意見并加蓋公章。12月10日,龍崗街道規(guī)劃土地監(jiān)察隊收到該《申請》,要求當(dāng)事人按規(guī)定完善相關(guān)手續(xù)的辦理。2015年1月下旬,在手續(xù)尚未辦理齊全的情況下,羅洪偉即提前組織施工。事發(fā)后,經(jīng)區(qū)規(guī)劃土地監(jiān)察大隊查實,動工前原鐵皮房占地面積約1100平方米,動工后占地面積減少到約1000平方米,建筑面積比原來減少約100平方米,不存在加建、擴建行為。
二、事故經(jīng)過及善后情況
(一)事故經(jīng)過
2015年2月4日上午,工人在地面拼裝i型廠房鋼屋架梁,中午開始將拼接好的三榀鋼屋架梁先后吊上房頂安裝。安裝順序從第一榀依次安裝,先將混凝土柱頂部墊鐵現(xiàn)場制作后與混凝土柱的結(jié)構(gòu)螺紋鋼筋焊接連接(多個墊鐵與混凝土柱頂有間隙),每榀鋼屋架梁吊裝上去后將鋼屋架梁與混凝土柱頂部墊鐵焊接連接。三榀i型鋼屋架梁之間采用c型檁條螺栓連接(螺栓未緊固且未全部安裝)。下午共安裝了第1、2、3榀鋼屋架梁。晚餐后現(xiàn)場繼續(xù)做柱頭連接墊鐵安裝施工。20時左右,第2、3榀鋼屋架梁因安裝偏斜、水平拉結(jié)力不夠,支座處鋼筋和c型檁條被拉斷,從高處向左側(cè)翻傾下落,砸中在梁下的工人李亮身上,經(jīng)送醫(yī)院搶救無效死亡。
(二)死者及善后處理情況
死者李亮男,漢族 21歲,湖南省衡南縣人,身份證號碼:43042219940406001x,雜工。
3月16日,依據(jù)龍崗區(qū)人民法院《民事裁定書》(【2015】深龍法地調(diào)確字第2號)的裁定,施工負(fù)責(zé)人羅洪偉與死者家屬達成賠償協(xié)議,由羅洪偉賠償死者家屬120萬元,善后工作得到妥善處理。
三、事故原因與性質(zhì)
(一)直接原因
經(jīng)現(xiàn)場勘查發(fā)現(xiàn):梁柱之間墊鐵后置(非預(yù)埋),錨固在柱豎向螺紋鋼筋上,未設(shè)置預(yù)埋鉤筋,事故處梁頭螺紋鋼筋斷裂(螺紋鋼屬于高碳鋼抗壓不抗拉,一般不得作為預(yù)埋筋,受拉壓效應(yīng)處預(yù)埋筋應(yīng)采用q235圓鋼)。屋面檁條方向拉結(jié)梁為ф100×5000鋼管,每榀屋架梁設(shè)置三根拉結(jié)梁,事故發(fā)生時拉結(jié)梁未安裝連接。屋面c型檁條與i型鋼屋架梁之間采用螺栓連接,設(shè)計連接螺栓4根,實際連接螺栓2-3根且螺栓未緊固。
該廠房設(shè)計及施工未按《鋼結(jié)構(gòu)設(shè)計規(guī)范》(gb50017-2014)和《鋼結(jié)構(gòu)施工規(guī)范》(gb50755-2012)的要求對構(gòu)件及連接點的穩(wěn)定性、強度和剛度進行驗算。由于未采取有效的固定措施,鋼梁吊裝上去之后處于不穩(wěn)定狀態(tài),最終失去平衡倒下引發(fā)事故。
(二)間接原因
1、無正規(guī)設(shè)計。經(jīng)查,該廠房施工前未按要求進行正規(guī)的設(shè)計和施工圖紙,無設(shè)計單位,所有施工均按照施工負(fù)責(zé)人羅洪偉畫的草圖,未經(jīng)科學(xué)驗算,無法保證施工安全。
2、無施工方案。經(jīng)查,該廠房施工未制定施工方案,無安全技術(shù)組織措施,現(xiàn)場施工組織混亂。
3、無資質(zhì)施工。羅洪偉不具備施工應(yīng)有的施工資質(zhì),違規(guī)組織施工,缺乏應(yīng)有的安全知識,對作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位,未組織制定施工作業(yè)安全管理制度和安全操作規(guī)程。
4、未經(jīng)審批擅自施工。經(jīng)查,該廠房建設(shè)施工報批手續(xù)尚未辦理齊全。
(三)事故性質(zhì)
經(jīng)過對事故原因的調(diào)查分析,這是一起因違規(guī)建設(shè)、無資質(zhì)施工、安全管理不到位而導(dǎo)致的責(zé)任事故。
四、事故責(zé)任分析及處理意見
(一)施工負(fù)責(zé)人羅洪偉,無資質(zhì)組織施工,未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)主體職責(zé),未制定施工方案及安全技術(shù)組織措施,安全管理不到位,導(dǎo)致事故發(fā)生,應(yīng)承擔(dān)該起事故的主要責(zé)任,其行為已涉嫌犯罪,建議移交公安機關(guān)依法追究其相應(yīng)法律責(zé)任。
(二)業(yè)主歐陽文,未經(jīng)審批擅自施工,安全意識不強,管理不到位,要求不嚴(yán)格,放任無資質(zhì)施工行為,導(dǎo)致事故發(fā)生,其應(yīng)對該起事故負(fù)管理責(zé)任,建議由區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條之規(guī)定對其進行處罰。
五、預(yù)防措施
(一)街道、社區(qū)應(yīng)認(rèn)真吸取教訓(xùn),切實履行各自監(jiān)管職責(zé),加強對轄區(qū)內(nèi)類似建筑工地的巡查力度,對未經(jīng)審批擅自建設(shè)、無資質(zhì)施工的行為要做到及時發(fā)現(xiàn),及時處理,從源頭上控制事故發(fā)生。
(二)強化責(zé)任追究。對此類因無資質(zhì)施工導(dǎo)致安全事故的責(zé)任人員,要做到快查快處,從嚴(yán)從重處理。
(三)加強宣傳。一方面加大事故曝光和警示力度,起到震懾作用。另一方面加大無資質(zhì)施工危險性方面的宣傳,呼吁工人遠(yuǎn)離無資質(zhì)施工隊伍和非法違法工程。
一、基本情況
發(fā)生事故的簡易廠房建設(shè)施工工地所占地塊為歐陽文(男,63歲,香港人)于2006年從龍崗鎮(zhèn)龍東村蘭水坣一隊租來,租賃期為50年。該地塊上鐵皮廠房于2001年底開始修建,2002年初建成。歐陽文租用該地塊后其本人未使用該鐵皮房,而是一直向外出租,事發(fā)時該鐵皮房承租人為羅洪偉(男,42歲,廣東省陸河縣人)。
因年久失修,該鐵皮頂老化破損、漏水嚴(yán)重,存在一定的安全隱患。2014年12月,歐陽文向龍新社區(qū)提出申請在原有鐵皮房的基礎(chǔ)上進行更新加固,蘭水坣居民小組和龍新社區(qū)到現(xiàn)場核實,認(rèn)為所反映的問題屬實,原則同意對該廠房進行更新加固,并在《申請書》和《龍新社區(qū)臨時建筑物疏導(dǎo)審批表》上出具意見并加蓋公章。12月10日,龍崗街道規(guī)劃土地監(jiān)察隊收到該《申請》,要求當(dāng)事人按規(guī)定完善相關(guān)手續(xù)的辦理。2015年1月下旬,在手續(xù)尚未辦理齊全的情況下,羅洪偉即提前組織施工。事發(fā)后,經(jīng)區(qū)規(guī)劃土地監(jiān)察大隊查實,動工前原鐵皮房占地面積約1100平方米,動工后占地面積減少到約1000平方米,建筑面積比原來減少約100平方米,不存在加建、擴建行為。
二、事故經(jīng)過及善后情況
(一)事故經(jīng)過
2015年2月4日上午,工人在地面拼裝i型廠房鋼屋架梁,中午開始將拼接好的三榀鋼屋架梁先后吊上房頂安裝。安裝順序從第一榀依次安裝,先將混凝土柱頂部墊鐵現(xiàn)場制作后與混凝土柱的結(jié)構(gòu)螺紋鋼筋焊接連接(多個墊鐵與混凝土柱頂有間隙),每榀鋼屋架梁吊裝上去后將鋼屋架梁與混凝土柱頂部墊鐵焊接連接。三榀i型鋼屋架梁之間采用c型檁條螺栓連接(螺栓未緊固且未全部安裝)。下午共安裝了第1、2、3榀鋼屋架梁。晚餐后現(xiàn)場繼續(xù)做柱頭連接墊鐵安裝施工。20時左右,第2、3榀鋼屋架梁因安裝偏斜、水平拉結(jié)力不夠,支座處鋼筋和c型檁條被拉斷,從高處向左側(cè)翻傾下落,砸中在梁下的工人李亮身上,經(jīng)送醫(yī)院搶救無效死亡。
(二)死者及善后處理情況
死者李亮男,漢族 21歲,湖南省衡南縣人,身份證號碼:43042219940406001x,雜工。
3月16日,依據(jù)龍崗區(qū)人民法院《民事裁定書》(【2015】深龍法地調(diào)確字第2號)的裁定,施工負(fù)責(zé)人羅洪偉與死者家屬達成賠償協(xié)議,由羅洪偉賠償死者家屬120萬元,善后工作得到妥善處理。
三、事故原因與性質(zhì)
(一)直接原因
經(jīng)現(xiàn)場勘查發(fā)現(xiàn):梁柱之間墊鐵后置(非預(yù)埋),錨固在柱豎向螺紋鋼筋上,未設(shè)置預(yù)埋鉤筋,事故處梁頭螺紋鋼筋斷裂(螺紋鋼屬于高碳鋼抗壓不抗拉,一般不得作為預(yù)埋筋,受拉壓效應(yīng)處預(yù)埋筋應(yīng)采用q235圓鋼)。屋面檁條方向拉結(jié)梁為ф100×5000鋼管,每榀屋架梁設(shè)置三根拉結(jié)梁,事故發(fā)生時拉結(jié)梁未安裝連接。屋面c型檁條與i型鋼屋架梁之間采用螺栓連接,設(shè)計連接螺栓4根,實際連接螺栓2-3根且螺栓未緊固。
該廠房設(shè)計及施工未按《鋼結(jié)構(gòu)設(shè)計規(guī)范》(gb50017-2014)和《鋼結(jié)構(gòu)施工規(guī)范》(gb50755-2012)的要求對構(gòu)件及連接點的穩(wěn)定性、強度和剛度進行驗算。由于未采取有效的固定措施,鋼梁吊裝上去之后處于不穩(wěn)定狀態(tài),最終失去平衡倒下引發(fā)事故。
(二)間接原因
1、無正規(guī)設(shè)計。經(jīng)查,該廠房施工前未按要求進行正規(guī)的設(shè)計和施工圖紙,無設(shè)計單位,所有施工均按照施工負(fù)責(zé)人羅洪偉畫的草圖,未經(jīng)科學(xué)驗算,無法保證施工安全。
2、無施工方案。經(jīng)查,該廠房施工未制定施工方案,無安全技術(shù)組織措施,現(xiàn)場施工組織混亂。
3、無資質(zhì)施工。羅洪偉不具備施工應(yīng)有的施工資質(zhì),違規(guī)組織施工,缺乏應(yīng)有的安全知識,對作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位,未組織制定施工作業(yè)安全管理制度和安全操作規(guī)程。
4、未經(jīng)審批擅自施工。經(jīng)查,該廠房建設(shè)施工報批手續(xù)尚未辦理齊全。
(三)事故性質(zhì)
經(jīng)過對事故原因的調(diào)查分析,這是一起因違規(guī)建設(shè)、無資質(zhì)施工、安全管理不到位而導(dǎo)致的責(zé)任事故。
四、事故責(zé)任分析及處理意見
(一)施工負(fù)責(zé)人羅洪偉,無資質(zhì)組織施工,未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)主體職責(zé),未制定施工方案及安全技術(shù)組織措施,安全管理不到位,導(dǎo)致事故發(fā)生,應(yīng)承擔(dān)該起事故的主要責(zé)任,其行為已涉嫌犯罪,建議移交公安機關(guān)依法追究其相應(yīng)法律責(zé)任。
(二)業(yè)主歐陽文,未經(jīng)審批擅自施工,安全意識不強,管理不到位,要求不嚴(yán)格,放任無資質(zhì)施工行為,導(dǎo)致事故發(fā)生,其應(yīng)對該起事故負(fù)管理責(zé)任,建議由區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條之規(guī)定對其進行處罰。
五、預(yù)防措施
(一)街道、社區(qū)應(yīng)認(rèn)真吸取教訓(xùn),切實履行各自監(jiān)管職責(zé),加強對轄區(qū)內(nèi)類似建筑工地的巡查力度,對未經(jīng)審批擅自建設(shè)、無資質(zhì)施工的行為要做到及時發(fā)現(xiàn),及時處理,從源頭上控制事故發(fā)生。
(二)強化責(zé)任追究。對此類因無資質(zhì)施工導(dǎo)致安全事故的責(zé)任人員,要做到快查快處,從嚴(yán)從重處理。
(三)加強宣傳。一方面加大事故曝光和警示力度,起到震懾作用。另一方面加大無資質(zhì)施工危險性方面的宣傳,呼吁工人遠(yuǎn)離無資質(zhì)施工隊伍和非法違法工程。
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