前言

   本標(biāo)準(zhǔn)的第6.1條為推薦性的，其余為強(qiáng)制性的。
    根據(jù)《中華人民共和國(guó)職業(yè)病防治法》制定本標(biāo)準(zhǔn)。
    各種職業(yè)活動(dòng)中，可能在短時(shí)期內(nèi)接觸一些高濃度且毒性較高的化學(xué)物而發(fā)生急性中毒。這些化學(xué)物，有的是已知品種;也有的是在已發(fā)生中毒后 ，時(shí)尚不明確的致病品種;有的品種所致中毒已列入職業(yè)病名單中，有的則尚未列入;有的已有獨(dú)立的診斷標(biāo)準(zhǔn)，有的則尚未研制出單獨(dú)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。但所有急性中毒疾病都有共同的發(fā)病規(guī)律，可以制定也有必要制定診斷急性中毒時(shí)應(yīng)共同遵守的規(guī)則。
    本系列標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的各項(xiàng)規(guī)則，涉及職業(yè)性急性化學(xué)物中毒的診斷，這些規(guī)則用來(lái)保證職業(yè)性急性化學(xué)物中毒的診斷體系的統(tǒng)-，不論是病因已知或隱匿的情況，也不論是中毒后所造成的哪個(gè)靶器官的損害，都可按照本標(biāo)準(zhǔn)所規(guī)定的規(guī)則作診斷?！堵殬I(yè)性急性化學(xué)物中毒的診斷》包括以下若干個(gè)部分，每部分所界定的范圍將在各個(gè)部分的前言及引言中說(shuō)明:
    第1部分 職業(yè)性急性化學(xué)物中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)(總則);
    第2部分 職業(yè)性急性隱匿式化學(xué)物中毒的診斷規(guī)則;
    第3部分 職業(yè)性急性化學(xué)物中毒性多器官功能障礙綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn);
    第4部分 職業(yè)性急性化學(xué)源性猝死診斷標(biāo)準(zhǔn);
    第5部分 職業(yè)性急性化學(xué)物中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn);
    第6部分 職業(yè)性急性化學(xué)物中毒性呼吸系統(tǒng)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn);
    第7部分 職業(yè)性急性中毒性肝病診斷標(biāo)準(zhǔn);
    第8部分 職業(yè)性急性中毒性腎病診斷標(biāo)準(zhǔn);
    第9部分 職業(yè)性急性化學(xué)物中毒性心臟疾病診斷標(biāo)準(zhǔn);
    第10部分 職業(yè)性急性化學(xué)物中毒性血液系統(tǒng)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn);
    本標(biāo)準(zhǔn)的附錄A是資料性附錄，附錄B、C、D是規(guī)范性附錄。
    本標(biāo)準(zhǔn)由中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部提出并歸口。
    本標(biāo)準(zhǔn)由中國(guó)疾病預(yù)防控制中心職業(yè)衛(wèi)生與中毒控制所負(fù)責(zé)起草。參加起草的單位有上海市化工職業(yè)病防治研究院及四川大學(xué)華西職業(yè)病醫(yī)院。
    本標(biāo)準(zhǔn)由中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部負(fù)責(zé)解釋。

　

職業(yè)性急性化學(xué)物中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)

Diagnostic Criteria of Occupational Acute Neurotoxic Diseases Caused by Chemicals

GBZ76-2002

 職業(yè)性急性化學(xué)物中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾病是指勞動(dòng)者在職業(yè)活動(dòng)中短期內(nèi)接觸較大量化學(xué)物所致的以神經(jīng)系統(tǒng)損害為主的全身性疾病。

1 范圍

    本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了職業(yè)性急性化學(xué)物中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則。

    本標(biāo)準(zhǔn)適用于在職業(yè)活動(dòng)中由于化學(xué)物所引起的中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷。非職業(yè)性急性化學(xué)物中毒所致神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷，也可參考本標(biāo)準(zhǔn)。

2  規(guī)范性引用文件

    下列文件中的條款通過(guò)本標(biāo)準(zhǔn)的引用而成為本標(biāo)準(zhǔn)的條款。凡是注日期的引用文件，其隨后所有的修改單(不包括勘誤的內(nèi)容)或修訂版均不適用于本標(biāo)準(zhǔn)，然而，鼓勵(lì)根據(jù)本標(biāo)準(zhǔn)達(dá)成協(xié)議的各方研究是否可使用這些文件的最新版本。凡是不注日期的引用文件，其最新版本適用于本標(biāo)準(zhǔn)。

    GB/T 16180        職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定

    GBZ71            職業(yè)性急性化學(xué)物中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)(總則)

3 診斷原則

    根據(jù)短期內(nèi)接觸較大量化學(xué)物的職業(yè)史，出現(xiàn)以神經(jīng)系統(tǒng)損害為主的臨床表現(xiàn)，結(jié)合必要的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及現(xiàn)場(chǎng)勞動(dòng)衛(wèi)生學(xué)調(diào)查資料，排除其他原因所致類似疾病后，方可診斷。

4  觀察對(duì)象

4.1急性中毒性腦病觀察對(duì)象

    出現(xiàn)頭痛、頭暈、乏力、惡心等癥狀，在短時(shí)間內(nèi)消退。

4.2    中毒性周圍神經(jīng)病觀察對(duì)象

    具有下列之一:

    a)出現(xiàn)四肢遠(yuǎn)端麻木、疼痛，雙下肢沉重感、乏力，但無(wú)周圍神經(jīng)損害的典型癥狀及體征;

    b)神經(jīng)--肌電圖顯示有可疑的神經(jīng)源性損害，而無(wú)周圍神經(jīng)損害的典型癥狀及體征。

5  臨床類型及分級(jí)診斷

    職業(yè)性急性中毒性神經(jīng)系統(tǒng)損害可由多種毒物所致，臨床表現(xiàn)的類型不一，常見(jiàn)臨床類型如下:

5.1 急性中毒性腦病

5.1.1  輕度

    具有下列之一:

   a)劇烈的頭痛、頭昏、失眠、惡心、嘔吐、全身乏力、精神萎靡，并出現(xiàn)步態(tài)蹦珊或具有易興奮，情緒激動(dòng)，易怒等精神癥狀;

   b)出現(xiàn)輕度意識(shí)障礙，如意識(shí)模糊、嗜睡狀態(tài)或朦朧狀態(tài)。

5.1.2  中度

    具有下列之一:

    a)中度意識(shí)障礙，如譫妄狀態(tài)、混濁狀態(tài);

    b)癲癇大發(fā)作樣抽搐;

    c)出現(xiàn)輕度中毒性腦病的臨床表現(xiàn)并伴有雙側(cè)錐體束征。

5.1.3   重度

    具有下列之一:

    a)重度意識(shí)障礙，如淺昏迷、中度昏迷、深昏迷、植物狀態(tài);

    b)明顯的精神癥狀，如定向障礙、幻覺(jué)、妄想、精神運(yùn)動(dòng)性興奮或攻擊行為;

    c)癲癇持續(xù)狀態(tài);

    d)腦疝形成的表現(xiàn)，

    e)腦局灶損害表現(xiàn)，如皮質(zhì)性失明、小腦性共濟(jì)失調(diào)、帕金森綜合征等。

    腦電圖檢查可呈中度及高度異常;腦誘發(fā)電位中樞段潛時(shí)可延長(zhǎng);頭顱電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)或磁共振成像(MRI)可顯示腦水腫。

5.2   急性中毒性脊髓病

5.2.1輕度

    出現(xiàn)雙側(cè)下肢錐體束征，不伴有下肢運(yùn)動(dòng)功能及膀胱功能障礙，且無(wú)上述腦病表現(xiàn)者;

5.2.2   重度

    出現(xiàn)輕度痙攣性截癱，可有尿潴留或尿失禁，但無(wú)上述腦病表現(xiàn)者。

5.3    中毒性周圍神經(jīng)病

5.3.1 輕度

    除上述癥狀外，具有下列之一:

    a)肢體遠(yuǎn)端自發(fā)的燒灼性疼痛，并有痛覺(jué)過(guò)敏;

    b)四肢對(duì)稱性手套、襪套樣分布的痛覺(jué)、觸覺(jué)、音叉振動(dòng)覺(jué)障礙，同時(shí)有跟腱反射減弱;

    c)顱神經(jīng)支配區(qū)的痛覺(jué)、觸覺(jué)減退，及角膜反射減弱或瞬目反射異常;

    d)神經(jīng)-肌電圖顯示有神經(jīng)源性損害。

5.3.2    中度

    在輕度中毒基礎(chǔ)上，具有下列之一:

    a)四肢遠(yuǎn)端痛覺(jué)、觸覺(jué)、音叉振動(dòng)覺(jué)障礙達(dá)肘、膝以上，同時(shí)伴跟腱反射消失;

    b)深感覺(jué)明顯障礙伴感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào);

    c)多條顱神經(jīng)支配的肌肉不全麻痹;

    d)神經(jīng)-肌電圖顯示神經(jīng)源性損害明顯。

5.3.3   重度

    具有下列之一:

    a)四肢受累肌肉肌力減退至3級(jí)或3級(jí)以下;

    b)呼吸肌麻痹;

    c)神經(jīng)-肌電圖顯示神經(jīng)源性損害伴神經(jīng)傳導(dǎo)速度明顯減慢?；蛘T發(fā)電位明顯減小。

6  處理原則

6.1 治療原則

6.1.1 按GBZ71中的治療原則搶救急性中毒。

6.1.2   病因治療:如有相應(yīng)指征者，及時(shí)應(yīng)用絡(luò)合劑、特效解毒劑或血液凈化療法。

6.1.3   急性中毒性腦病治療

    a.合理氧療，有條件者給予高壓氧治療，對(duì)缺氧性腦病者尤為重要。

    b.積極防治腦水腫，控制液體入量，給予高滲脫水劑、腎上腺糖皮質(zhì)激素、利尿劑等。

    c.控制抽搐，可用抗癲癇藥或安定劑。必要時(shí)可用超短時(shí)效的麻醉藥。

    d.應(yīng)用促進(jìn)腦細(xì)胞功能恢復(fù)的藥物。

    e.其他對(duì)癥支持治療。

6.1.4   對(duì)急性中毒性脊髓病，應(yīng)積極對(duì)癥支持治療，預(yù)防泌尿道及其它部位感染。

6.1.5   對(duì)急性中毒性周圍神經(jīng)病，根據(jù)需要短程足量應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，并可用B族維生素、能量合劑或具有活血通絡(luò)作用的申醫(yī)中藥治療，輔以理療與對(duì)癥、支持治療。

6.2   其他處理

6.2.1 觀察對(duì)象、輕度中毒性中樞神經(jīng)系統(tǒng)和周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾病者經(jīng)治愈后可返回原工作崗位。

6.2.2 中度及重度中毒性中樞神經(jīng)系統(tǒng)和周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者不宜再?gòu)氖略卸咀鳂I(yè)。應(yīng)根據(jù)治療后恢復(fù)情況，安排工作或休息。如需勞動(dòng)能力鑒定，按GB/T16180處理。

7  正確使用本標(biāo)準(zhǔn)的說(shuō)明

a)正確使用本標(biāo)準(zhǔn)的說(shuō)明見(jiàn)附錄A(資料性附錄)。

b神經(jīng)-肌電圖檢查方法及其神經(jīng)源性損害的判斷標(biāo)準(zhǔn)，見(jiàn)附錄B(規(guī)范性附錄)。

c)肌力分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)附錄C(規(guī)范性附錄)。

d)意識(shí)障礙的分類及分級(jí)判定基準(zhǔn)，見(jiàn)附錄D(規(guī)范性附錄)。

   

   附錄A

   (資料性附錄)

正確使用本標(biāo)準(zhǔn)說(shuō)明

　

A..1 本標(biāo)準(zhǔn)適用于職業(yè)性急性化學(xué)物中毒所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷和分級(jí)處理。生活性急性中毒所致中樞神經(jīng)系統(tǒng)與周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷可參照?qǐng)?zhí)行。

A..2   引起職業(yè)性急性中毒性腦病的毒物

A..2.1 直接影響腦組織代謝或抑制酶活性的毒物有鉛、四乙基鉛、三烷基錫、砷化物、硼烷、汽油、苯、甲苯、二硫化碳、三氯乙烯、甲醇、乙醇、氯乙醇、甲硫醇、氯甲烷、碘甲烷、二氯乙烷、四氯乙烷、環(huán)氧乙烷、四氯化碳、乙酸丁酯、有機(jī)磷類、氨基甲酸酯類、擬除蟲(chóng)菊酯類、殺蟲(chóng)脒、有機(jī)汞類、磷化氫、溴甲烷、沙蠶毒素類、氟乙酰胺、毒鼠強(qiáng)、丙烯酰胺等;

A..2.2 導(dǎo)致腦組織缺氧的毒物有一氧化碳、硫化氫、氰化物、丙酮氰醇、丙烯腈等;

A..3 職業(yè)性急性中毒性腦病因系短時(shí)間內(nèi)接觸高劑量神經(jīng)毒物所致，一般發(fā)病急。但一些毒物如四已基鉛、溴甲烷、碘甲烷、三烷基錫、有機(jī)汞等急性中毒，可經(jīng)數(shù)小時(shí)、數(shù)天、甚至2-3周的潛伏期后發(fā)病，在潛伏期內(nèi)可無(wú)明顯癥狀，而一旦出現(xiàn)癥狀，病情迅速進(jìn)展。氰化物、一氧化碳等引起的中毒性腦病，則可于急性期恢復(fù)后2-3周出現(xiàn)損及底節(jié)及大腦皮層下白質(zhì)所致的遲發(fā)腦病。

A..4 急性中毒性腦病的病理特點(diǎn)為腦水腫，因此一般多表現(xiàn)為全腦癥狀和顱內(nèi)壓增高的現(xiàn)象(如出現(xiàn)劇烈頭痛、頻繁嘔吐、躁動(dòng)不安;或精神萎靡、意識(shí)障礙加重;或反復(fù)出現(xiàn)抽搐、雙側(cè)瞳孔縮小、血壓上升、脈搏呼吸變慢;眼球結(jié)合膜水腫或眼球張力增高;部分患者眼底出現(xiàn)視神經(jīng)乳頭水腫);嚴(yán)重者可出現(xiàn)腦疝的表現(xiàn)(如小腦幕切跡疝形成時(shí)，海馬回和鉤回向下移位壓迫腦干，意識(shí)障礙呈深昏迷，眼球固定，雙側(cè)瞳孔小或不等大，光反應(yīng)消失，呼吸不規(guī)則，或出現(xiàn)去腦強(qiáng)直狀態(tài);當(dāng)發(fā)生枕骨大孔疝時(shí)，可導(dǎo)致雙側(cè)瞳孔散大及呼吸突然停止);少數(shù)出現(xiàn)腦局灶性損害。其分級(jí)診斷主要依據(jù)意識(shí)障礙的程度、精神障礙的類型、抽搐出現(xiàn)的情況、顱內(nèi)壓增高的后果、以及有否腦局灶性損害等進(jìn)行綜合判定。

A..5   在職業(yè)活動(dòng)中因空氣中含有過(guò)量甲烷、二氧化碳、氮?dú)獾葘?dǎo)致窒息，可引起缺氧性腦病;其病理特點(diǎn)亦為腦水腫，其病情分級(jí)與治療可參照本標(biāo)準(zhǔn)。

A..6 中度中毒性腦病時(shí)，可在意識(shí)末發(fā)生障礙時(shí)出現(xiàn)錐體束征，常表現(xiàn)為腹壁反射和提宰反射等淺反射減退或消失、腱反射活躍或亢進(jìn)，或出現(xiàn)踝陣攣，或引出Babinski或Chaddock征等病理反射。

A.7 多數(shù)急性中毒性腦病患者，腦電圖顯示異常，其異常的主要表現(xiàn)有廣泛的α節(jié)律紊亂、α波減少。當(dāng)出現(xiàn)意識(shí)障礙或抽搐時(shí)θ波及δ波幅活動(dòng)增多，嚴(yán)重者呈高度失律或出現(xiàn)棘波、尖波。但腦電圖異常程度與臨床病情輕重不一定完全呈平行關(guān)系。

A..8 目前實(shí)際常用的腦誘發(fā)電位有體感誘發(fā)電位(SEP)、視覺(jué)誘發(fā)電位(VEP)、腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位(BAEP)。在中毒性腦病時(shí)，這些腦誘發(fā)電位?？沙霈F(xiàn)中樞段異常，且與意識(shí)障礙程度相關(guān)，可用以輔助監(jiān)護(hù)腦功能及判斷預(yù)后，亦有利于預(yù)測(cè)遲發(fā)腦病的發(fā)生。

A..9 電子計(jì)算機(jī)斷層腦掃描(CT)及頭顱磁共振成像(MRI)對(duì)腦水腫、腦軟化、皮質(zhì)下白質(zhì)脫髓鞘病變等具有輔助性診斷價(jià)值。在急性中毒性腦病時(shí)，磁共振或CT檢查可顯示側(cè)腦室變小、大腦皮層下白質(zhì)彌散性低密度改變，或見(jiàn)蒼白球及殼核密度減低等。MRI顯示腦水腫病變常比CT早，但臨床發(fā)病初期不一定能檢出上述變化。其它功能性腦成像技術(shù)包括正電子發(fā)射掃描(PET)、局部腦血流(RCBF)、單光子發(fā)射電子計(jì)算機(jī)掃描(SPECT)和FLAIR等，因價(jià)格昂貴，在中毒性腦病中的應(yīng)用尚缺乏成熟經(jīng)驗(yàn)，故末列入本標(biāo)準(zhǔn)。

A..10 急性中毒性腦病的治療重點(diǎn)為改善腦供氧及防治腦水腫。應(yīng)及時(shí)給予合理的氧療(有條件時(shí)可用高壓氧)，高滲脫水劑;利尿劑和短程足量腎上腺皮質(zhì)激素，采用抗癲癇藥或安定劑以控制抽搐，應(yīng)用促進(jìn)腦細(xì)胞功能恢復(fù)藥物等對(duì)癥與支持治療。

   對(duì)出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)或精神運(yùn)動(dòng)興奮經(jīng)抗癲癇藥或安定劑控制效果不好，或伴有中樞性高熱而無(wú)明顯肝、腎功能障礙者，可用超短時(shí)效的麻醉藥如硫噴妥鈉。如同時(shí)合并有中毒性肝、腎功能障礙，則選擇鎮(zhèn)靜、止痙劑時(shí)應(yīng)該慎重。一般合并肝功障礙者，以選用水合氯醛、乙酰普嗎嗪、氟哌啶醇為宜，合并腎功損害者選用副醛、奮乃靜、氟哌啶醇、異戊巴比妥、或司可巴比妥(速可眠)為宜。

A..11  單純的中毒性脊髓病比較少見(jiàn)，可發(fā)生于中度的急性或亞急性有機(jī)汞中毒或某些急性有機(jī)磷中毒所致的遲發(fā)性神經(jīng)病者。因脊髓側(cè)索受損，臨床主要表現(xiàn)為雙側(cè)下肢出現(xiàn)錐體束征，重者發(fā)生痙攣性輕截癱、尿潴留或失禁。

A..l2  引起職業(yè)性急性中毒性周圍神經(jīng)病的毒物有鉈、砷，和某些有機(jī)磷酸酯類化合物，如敵百蟲(chóng)、敵敵畏、甲胺磷、樂(lè)果、氧化樂(lè)果、對(duì)硫磷、馬拉硫磷、丙胺氟磷、磷酸三鄰甲苯酯(TOCP)等，正己烷、環(huán)氧乙烷等。急性一氧化碳中毒時(shí)可出現(xiàn)單神經(jīng)病。

A..13  急性中毒性周圍神經(jīng)病的癥狀可于接觸毒物1-2天內(nèi)出現(xiàn)，但砷及若干有機(jī)磷急性中毒時(shí)，可經(jīng)2-3周的潛伏期后出現(xiàn)遲發(fā)性周圍神經(jīng)病。有的有機(jī)磷中毒于急性期膽堿能危象消除1-5天后發(fā)生神經(jīng)肌接頭病，出現(xiàn)"中間期肌無(wú)力綜合征"，表現(xiàn)為顱神經(jīng)支配的肌肉、屈頸肌與四肢近端肌肉、或呼吸肌的無(wú)力。

A..14  神經(jīng)-肌電圖檢查對(duì)中毒性周圍神經(jīng)病的早期診斷有重要意義，檢查方法及結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)本標(biāo)準(zhǔn)的附錄B，宜盡可能采用一次性的同心圓針電極。對(duì)職業(yè)人群測(cè)定神經(jīng)傳導(dǎo)速度，一般采用表面電極，少數(shù)人應(yīng)用近神經(jīng)法[參見(jiàn)中華神經(jīng)精神科雜志1988，2(2):87]。四肢肌力分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)本標(biāo)準(zhǔn)的附錄C。[NextPage]

A..l5  鑒別診斷甚為重要。診斷職業(yè)性急性化學(xué)物中毒性腦病時(shí)，需與中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、腦血管意外、顱腦外傷、代謝障礙疾病、癲癇、急性藥物中毒、心因性精神障礙等鑒別。周圍神經(jīng)病可由其他病因引起，如急性感染性多發(fā)性周圍神經(jīng)病(Guillain-Barre Syndrome)、糖尿病、遺傳性疾病、藥物中毒等。故在診斷中毒性周圍神經(jīng)病時(shí)，應(yīng)排除這些疾病。

                     

 附錄B

 (規(guī)范性附錄)

神經(jīng)-肌電圖檢查方法及其神經(jīng)源性損害的判斷標(biāo)準(zhǔn)

　

B.1  肌電圖檢查方法

B.1.1 檢查前的準(zhǔn)備

B.1.1.1 首先將檢查要求及注意事項(xiàng)向被檢者交待清楚，使其避免精神緊張，爭(zhēng)取被檢者合作。

B.1.1.2   被檢者取合適體位，使肌肉得到支持和穩(wěn)定，既能自然放松，又能按要求做各種運(yùn)動(dòng)。

B.1.1.3   將接地電極放在所查肌肉同一肢體。

B.1.1.4   局部皮膚用2.5%碘酒和75%酒精消毒。

B.1.2   檢查程序

B.1.2.1 插入時(shí)的肌電活動(dòng):以同心軸針電極(針心面積為0.45mm2)快速插入肌腹，掃描速度為50-1OOms/cm,靈敏度為1OOμv/cm,觀察針極插入時(shí)電活動(dòng)的特點(diǎn)及有無(wú)肌強(qiáng)直、肌強(qiáng)直樣放電或插入電活動(dòng)延長(zhǎng)。

B.l.2.2   肌肉松弛時(shí)的電活動(dòng):掃描速度為5～lOms/cm，靈敏度為1OOμv/cm，觀察有無(wú)自發(fā)電位，如纖顫電位、正相電位和束顫電位。

B.1.2.3 小力收縮(輕收縮)時(shí)的肌電活動(dòng):條件同B.l.2.2。肌肉輕度收縮時(shí)，測(cè)定20個(gè)運(yùn)動(dòng)單元電位的平均時(shí)限與平均電壓，及多相電位的百分?jǐn)?shù)。(為測(cè)定運(yùn)動(dòng)單位平均時(shí)限，必要時(shí)應(yīng)在同一肌肉選擇2-3個(gè)不同位置進(jìn)行檢查)。為避免誤差，每個(gè)波要同時(shí)出現(xiàn)2～3次，方能計(jì)算在內(nèi)。時(shí)限是從基線最初的偏斜處起到最后偏斜回基線為止。運(yùn)動(dòng)單位的位相以波峰越過(guò)基線者為準(zhǔn)。

B.l.2.4   大力收縮時(shí)的肌電活動(dòng):掃描速度50-1OOms/cm,靈敏度為5OOμv/cm-lmv/cm。被檢者以最大力量收縮受檢肌肉時(shí)，觀察是否為干擾相、混合相或單純相，并測(cè)其波幅峰峰值。

B.2   神經(jīng)傳導(dǎo)速度

    被檢者皮溫保持在30℃以上，受檢部位應(yīng)用酒精搽洗干凈，去除油漬;表面電極正確置于神經(jīng)上，不宜推移皮膚;給予電刺激時(shí)，應(yīng)注意安全，接地電極置于刺激電極與記錄電極之間。

B.2.1 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度

B.2.1.1 放置電極

    均用表面電極作刺激電極。除檢查腓總神經(jīng)時(shí)使用表面電極外，均用同心軸電極作記錄電極。主要受檢神經(jīng)的電極放置部位如下:

    尺神經(jīng):近端刺激點(diǎn)置于肱骨內(nèi)上髁與尺骨鷹嘴窩之間，遠(yuǎn)端刺激點(diǎn)在腕橫紋尺側(cè)緣，記錄電極置于手小指展肌。

    正中神經(jīng):近端刺激點(diǎn)置于肱骨內(nèi)上髁上方，遠(yuǎn)端刺激點(diǎn)在腕橫紋中點(diǎn)，記錄電極置于手拇短展肌。

    脛神經(jīng):近端刺激點(diǎn)置于腘窩中央(委中穴)，遠(yuǎn)端刺激點(diǎn)在內(nèi)踝后部，記錄電極置于拇展肌。

    脛后神經(jīng):將刺激電極的正負(fù)針極刺入內(nèi)踝與足根聯(lián)線中點(diǎn)的皮下，相距l(xiāng)cm處，負(fù)極針尖向前上方接近脛后神經(jīng)，直至刺激量不足lmA即可引出誘發(fā)電位。無(wú)關(guān)電極刺入附近皮下，相距2cm處。記錄電極置于拇展肌。

    腓總神經(jīng):近端刺激點(diǎn)放置于腓骨小頭外下方，遠(yuǎn)端刺激點(diǎn)在踝骨橫紋處，記錄電極置于拇趾短伸肌。

B.2.1.2   給予單脈沖方形波刺激，1-1.5次/秒，方形波時(shí)限0.1-0.2ms，刺激強(qiáng)度需達(dá)超強(qiáng)刺激后(即加大刺激后，誘發(fā)電位不再加大)，再增加強(qiáng)度30%。

B.2.1.3   測(cè)量從刺激偽跡到誘發(fā)電位波形開(kāi)始出現(xiàn)的時(shí)間(ms)，稱潛伏期，分別測(cè)定近端刺激點(diǎn)和遠(yuǎn)端刺激點(diǎn)的潛伏期，兩者之差即為該段神經(jīng)兩點(diǎn)之間的傳導(dǎo)時(shí)間(ms)。

B.2.1.4 用鋼尺或骨盆尺精確測(cè)量近端刺激點(diǎn)與遠(yuǎn)端刺激點(diǎn)間的距離，即為該段神經(jīng)兩點(diǎn)間的長(zhǎng)度(cm)。

    按下列公式即可計(jì)算出該段神經(jīng)兩點(diǎn)之間的傳導(dǎo)速度。

                                                 

    遠(yuǎn)端神經(jīng)傳導(dǎo)采用遠(yuǎn)端運(yùn)動(dòng)潛伏期表示。

B.2.2   感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度

B.2.2.1 刺激電極除檢查腓腸神經(jīng)使用表面電極外，均用環(huán)形電極，繞于手指或足趾，負(fù)極置于近端指節(jié)，正極置于末端指節(jié)，兩電極間相距至少lcm。電極放置部位如下:

    正中神經(jīng):食指。

    尺神經(jīng):小指。

    腓腸神經(jīng):外踝后下方。

    脛后神經(jīng):拇趾。

    記錄電極除檢查胚后神經(jīng)使用針極外，均用表面電報(bào)。其放置部位無(wú)論遠(yuǎn)端點(diǎn)或近端點(diǎn)皆應(yīng)放在測(cè)定運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度時(shí)引出最大誘發(fā)電位的部位，檢查腓腸神經(jīng)時(shí)記錄電極置于小腿后測(cè)距刺激電極14cm處。

B.2.2.2   以單脈沖方形波電刺激，1～1.5次/，每次0.1～0.2ms，增大刺激強(qiáng)度至被檢者感覺(jué)指或趾明顯發(fā)麻(恒流刺激器的刺激量一般用30～4OmA,最大不超過(guò)5OmA)。

B.2.2.3 需用疊加裝置，疊加次數(shù)可根據(jù)圖形的清晰度來(lái)定。

B.2.2.4   測(cè)量誘發(fā)電位的峰至峰的高度為電位波幅(電壓)。

B.2.2.5 潛伏期、刺激電極與記錄電極間的距離的測(cè)定方法及神經(jīng)傳導(dǎo)速度的計(jì)算公式與B.2.1.4同。

B.3   神經(jīng)—肌電圖的正常值

    嚴(yán)格地說(shuō)，每個(gè)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)有自己的正常值。目前尚未建立有自己的正常值的單位，可參考表1—3中所列的正常值，但應(yīng)力求檢查方法一致。

B.3.1 肌電圖正常值

B.3.1.1 插入活動(dòng):針極插入后放電持續(xù)不超過(guò)2s。

B.3.1.2安靜時(shí)一般不出現(xiàn)自發(fā)電位(纖顫波、正銳波)。(約4.3—10%的正常肌肉可于一個(gè)部位出現(xiàn)自發(fā)電位。)

B.3.1.3  運(yùn)動(dòng)單位平均時(shí)限:20個(gè)運(yùn)動(dòng)單位的平均時(shí)限的正常值見(jiàn)表B1。

表B.1  20個(gè)運(yùn)動(dòng)單位平均時(shí)限正常值   ms

注:表中各欄正常值分別來(lái)自[1]Ludin HP(湯曉芙等譯):實(shí)用肌電圖學(xué)，天津科學(xué)技術(shù)出版社，1984年;[2]湯曉芙等：10名正常人的肌電圖所見(jiàn)。中華醫(yī)學(xué)雜志1984，64(2):91

B.3.1.4  多相電位百分?jǐn)?shù):運(yùn)動(dòng)單位的位相在5相或5相以上者為多相電位。一般肌肉的多相電位不超過(guò)20%，三角肌不超過(guò)25%，脛骨前肌不超過(guò)35%。

B.3.1.5  大力收縮時(shí)呈干擾相。

B.3.1.6    影響運(yùn)動(dòng)單位電壓的因素較多，可根據(jù)各實(shí)驗(yàn)室的正常值進(jìn)行判斷。

B.3.2   運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常值見(jiàn)表B2

B.3.3       感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常值見(jiàn)表B3

B.4   神經(jīng)源性損害的判斷標(biāo)準(zhǔn)

B.4.1    肌電圖

B.4.1.1    在一塊肌肉3個(gè)部位出現(xiàn)自發(fā)電位(纖顫波、正銳波)。

B.4.1.2  小力收縮時(shí)20個(gè)運(yùn)動(dòng)單位平均時(shí)限較相應(yīng)年齡組正常值延長(zhǎng)20%以上。

B.4.1.3  小力收縮時(shí)多相電位百分?jǐn)?shù)增多，一般肌肉20個(gè)運(yùn)動(dòng)單位中超過(guò)20%，三角肌超過(guò)25%，脛骨前肌超過(guò)35%。

B.4.1.4  大力收縮時(shí)呈混合相或單純相。

           以上4項(xiàng)中必須具備頭2項(xiàng)之一，參考其它兩項(xiàng)，方可定為神經(jīng)源性損害。

B.4.2   神經(jīng)傳導(dǎo)速度

           具備下列之一者，可定為神經(jīng)源性損害:

B.4.2.1    感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢(超過(guò)正常平均值-2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差)。

B.4.2.2   運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢(超過(guò)正常平均值-2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差)或遠(yuǎn)端運(yùn)動(dòng)潛伏期延長(zhǎng)(超過(guò)正常平均值+2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差)。

B.4.2.3    感覺(jué)電位波幅下降(超過(guò)正常平均值-2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差)。

B.4.2.4  誘發(fā)運(yùn)動(dòng)電位波幅明顯下降(低于lmV)或波形明顯復(fù)雜者(超過(guò)4相者)

表B.2  運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度

注：資料來(lái)源——[1]衛(wèi)生研究1984，13（4）：1 [2] 中華醫(yī)學(xué)雜志1977，57（6）；374 [3]中華神經(jīng)精神科雜志1982，15（2）：78表中數(shù)值來(lái)源[1]為幾何均數(shù)外，余均為算術(shù)均數(shù)。

B.3    感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度

神經(jīng)

年齡

神經(jīng)數(shù)

刺激電極

記錄電極

感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度（ms）

近端感覺(jué)單位

皮溫

資料 來(lái)源

遠(yuǎn)端

近端

均值±標(biāo)準(zhǔn)差

范圍

潛伏期(ms) (自波形起始處)

波幅(μV) (峰至峰)

均值±標(biāo)準(zhǔn)差

范圍

均值± 標(biāo)準(zhǔn)差

范圍

正中神經(jīng)

20～55

50

食指 （環(huán)形）

腕部 （表面）

肘部（表面）

65.5±1.1

54.4 ~ 78.8

2.0±1.1

1.7 ~2.5

12.1±1.5

>5.3

30℃以上

[1]

30～64

60

拇指 （環(huán)形）

腕部（針極、皮下）

55.6±7.95

16.6±9.33

30℃以上

[2]

尺神經(jīng)

20～55

50

小指 （環(huán)形）

腕部 （表面）

肘部（表面）

66.4±1.2

50.3~87.7

2.0±1.1

1.8~2.2

12.7±1.5

>5.6

30℃以上

[1]

腓腸神經(jīng)

20～55

50

外踝 （表面）

小腿后側(cè)踝上14cm(表面)

58.9±1.1

48.3~71.8

2.3±1.1

1.95~2.90

6.4±2.0

>1.6

30℃以上

[1]

脛后神經(jīng)

20～55

32

踇指 （環(huán)形）

內(nèi)踝 （針極）

42.5±1.3

26.2~68.8

2.4±2.1

>0.6

30℃以上

[1]

30～64

60

踇指 （環(huán)形）

內(nèi)踝（針極皮下）

46.6

4.1

30℃以上

[2]

注：資料來(lái)源——[1]衛(wèi)生研究1984，13（4）：1 [2] 中華醫(yī)學(xué)雜志1977，57（6）；374 [3]中華神經(jīng)精神科雜志1982，15（2）：78表中數(shù)值來(lái)源[1]為幾何均數(shù)外，余均為算術(shù)均數(shù)。

  

附錄c

(規(guī)范性附錄)

肌力分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

　

    肌力是指在主動(dòng)動(dòng)作時(shí)所呈現(xiàn)的肌肉收縮力。為判斷肢體癱瘓程度，常用的肌力分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)如下

0度:肌力完全癱瘓，毫無(wú)收縮。

1度:可看到或觸及肌肉輕微收縮，但不能引起肢體或關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)。

2度:肌肉在不受重力的影響時(shí)，可進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，但不能對(duì)抗重力。

3度:在和地心引力相反的方向時(shí)尚能完成其動(dòng)作，但不能耐受外加的阻力。

4慢:能對(duì)抗一定的阻力，但較正常人差。

5度:正常肌力。

       

    附錄D

    (規(guī)范性附錄)

意識(shí)障礙分類及分級(jí)判定基準(zhǔn)

　

D.1 輕度意識(shí)障礙

D.l.1 意識(shí)模糊

    短暫一過(guò)性意識(shí)清晰度降低，注意力不集中，定向力完全或部分發(fā)生障礙，或伴有情緒反應(yīng)。

D.l.2   嗜睡狀態(tài)

    患者處于病理性倦睡狀態(tài)，給予較強(qiáng)刺激后可以清醒，基本上可以對(duì)答，但注意力不集中，停止刺激后又陷入睡眠狀態(tài)。

D.1.3   朦朧狀態(tài)

    對(duì)外界精細(xì)的刺激不能感知，僅能感知外界大的刺激并做出相應(yīng)的反應(yīng)，定向力常有障礙，可有違拗行為，夢(mèng)游或神游。

D.2    中度意識(shí)障礙

D.2.1 譫妄狀態(tài)

    意識(shí)嚴(yán)重不清晰，注意力及定向力障礙。自身確認(rèn)尚好，但對(duì)疾病自知力不佳。有明顯的視錯(cuò)覺(jué)及幻視，可出現(xiàn)片斷的迫害妄想和精神運(yùn)動(dòng)性興奮。

D.2.2   混濁狀態(tài)(精神錯(cuò)亂狀態(tài))

    意識(shí)嚴(yán)重不清晰，定向力和自知力均差。思維凌亂，有片斷的幻覺(jué)和妄想。神情緊張、恐懼、有時(shí)尖叫。癥狀時(shí)輕時(shí)重，波動(dòng)性較大，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。

D.3   重度意識(shí)障礙

D.3.1 淺昏迷狀態(tài)(昏睡狀態(tài))

    意識(shí)喪失。對(duì)強(qiáng)烈的疼痛刺激可有防御反應(yīng)，各種反射均存在，可以出現(xiàn)病理反射。大小便失禁或潴留。呼吸、血壓、脈搏一般無(wú)明顯改變。

D.3.2    中度昏迷

    意識(shí)喪失。對(duì)強(qiáng)烈刺激有痛苦表情，瞳孔對(duì)光反應(yīng)及角膜反射遲鈍，噴嚏和吞咽反射可消失，腱反射遲鈍，出現(xiàn)病理反射。大小便失禁或潴留。呼吸，血壓和脈搏可有改變。

D.3.3   深昏迷

    意識(shí)喪失。對(duì)外界刺激無(wú)任何反應(yīng)。各種反射包括瞳孔對(duì)光反應(yīng)、角膜反射、吞咽反射均消失。病理反射亦消失.大小便失禁?？砂橛泻粑h(huán)衰竭。

D.3.4   植物狀態(tài)

    患者可以睜眼，但無(wú)意識(shí)，表現(xiàn)不語(yǔ)、不動(dòng)、不主動(dòng)進(jìn)食或大小便，呼之不應(yīng)，推之不動(dòng)，并有肌張力增高。