天津：十項舉措擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面
從市勞動和社會保障局獲悉，今年本市醫(yī)療保險將圍繞建立誠信制度、防控基金流失、擴(kuò)大保障范圍、維護(hù)參?；颊邫?quán)益，實施十項政策措施,確保醫(yī)療保險覆蓋人數(shù)達(dá)到283萬人，參保率實現(xiàn)80％以上,全年醫(yī)療保險基金征繳收入達(dá)到28億元。
一是實施定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)誠信評價制度。對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效率、服務(wù)費用、服務(wù)信息管理等與基本醫(yī)療保險相關(guān)的各項指標(biāo)進(jìn)行全面評價，評價結(jié)果作為確定定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生誠信等級的依據(jù)，并向社會公布。對于誠信等級高的醫(yī)生給予表彰和獎勵，對于誠信等級高的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)將其新開展的診療項目優(yōu)先納入醫(yī)療保險支付范圍。對于誠信等級較差的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)不再簽訂服務(wù)協(xié)議，對于違反醫(yī)保規(guī)定亂開處方的醫(yī)生，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)予以備案，其所開具的處方，列為不誠信處方，不予報銷。
二是加強(qiáng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)管理。實行醫(yī)療保險門診就醫(yī)手冊制度。參保人員在門診就醫(yī)時必須出示就醫(yī)手冊，對于不能提供的，醫(yī)生應(yīng)按非參?；颊邔Υ０凑招l(wèi)生部《處方管理辦法》規(guī)定，規(guī)范處方管理，嚴(yán)格處方藥品用量。對違反規(guī)定的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將采取問詢、通報,直至拒絕支付。
三是加強(qiáng)藥品目錄管理。目前新的藥品目錄已經(jīng)完成專家遴選和評審，即將頒布實施。為控制貴重藥品的過度使用，引導(dǎo)患者合理消費和醫(yī)生合理用藥，要按照國家規(guī)定對新目錄中的乙類藥品設(shè)定個人自負(fù)比例，同時對單位價格較高的藥品增加醫(yī)院級別和適應(yīng)癥的限定。
四是改進(jìn)醫(yī)療保險費用結(jié)算方式。今年要在有條件的三級醫(yī)院和部分二級醫(yī)院中推行總額預(yù)付、單病種付費和按項目付費相結(jié)合的復(fù)合式結(jié)算方式，降低醫(yī)療成本，減輕患者負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)?；鹗褂眯剩瑖?yán)格控制醫(yī)療費用增長。
五是加快門診就醫(yī)費用結(jié)算計算機(jī)聯(lián)網(wǎng)，實現(xiàn)參?；颊唛T診就醫(yī)刷卡消費，對門診就醫(yī)進(jìn)行實時監(jiān)控。年內(nèi)對200家定點醫(yī)院門（急）診大額醫(yī)療費實現(xiàn)網(wǎng)上結(jié)算。通過技術(shù)手段遏制各種門診違規(guī)現(xiàn)象，提升醫(yī)療保險整體管理水平。
六是加大對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督檢查力度。重點是圍繞控制不合理費用支出和惡意騙?，F(xiàn)象，全面清理整頓和規(guī)范管理社區(qū)醫(yī)療服務(wù)站點。對已經(jīng)衛(wèi)生行政管理部門批準(zhǔn)的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)站點逐戶核實情況，登記造冊，規(guī)范管理，納入?yún)f(xié)議管理范圍，嚴(yán)格監(jiān)管。對未經(jīng)衛(wèi)生行政管理部門批準(zhǔn)的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)站點堅決清除。對經(jīng)查實違規(guī)的各級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和個人，嚴(yán)厲處罰，公開曝光。建立醫(yī)療保險違規(guī)舉報制度，重獎舉報有功人員。
七是加強(qiáng)擴(kuò)面征繳，擴(kuò)大醫(yī)療保險覆蓋面。將私營企業(yè)、個體工商戶等非公有制企業(yè)及其從業(yè)人員和進(jìn)城務(wù)工人員納入保障范圍。要把那些有繳費能力但仍未參保的單位作為擴(kuò)面的重點。
八是實施塘沽區(qū)、開發(fā)區(qū)醫(yī)保制度與全市醫(yī)保制度并軌。實現(xiàn)基金統(tǒng)一管理，制度政策平穩(wěn)過渡，增強(qiáng)統(tǒng)籌互濟(jì)能力，提高基金統(tǒng)籌層次。
九是解決特殊人群參保問題。進(jìn)一步擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋人群，今年要把醫(yī)保制度實施前在職介機(jī)構(gòu)和街道辦理退休人員1．4萬人、2003年6月以前破產(chǎn)企業(yè)沒有預(yù)留醫(yī)療保險費的退休人員1．1萬人、民政代管退休人員2600人、軍隊無軍籍退休人員928人及民政管理的軍隊退休干部1700人納入醫(yī)療保障范圍，享受醫(yī)療保險待遇。
十是建立醫(yī)療保險監(jiān)測預(yù)警分析和報告制度。完善醫(yī)療保險信息統(tǒng)計指標(biāo)體系，對醫(yī)療保險基金收支情況、醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保人員就醫(yī)狀況、費用發(fā)生情況、各級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)分布狀況和費用差異等進(jìn)行監(jiān)測，及時提供預(yù)警信息，研究解決運行中的問題，保證醫(yī)保制度健康發(fā)展。
一是實施定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)誠信評價制度。對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效率、服務(wù)費用、服務(wù)信息管理等與基本醫(yī)療保險相關(guān)的各項指標(biāo)進(jìn)行全面評價，評價結(jié)果作為確定定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生誠信等級的依據(jù)，并向社會公布。對于誠信等級高的醫(yī)生給予表彰和獎勵，對于誠信等級高的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)將其新開展的診療項目優(yōu)先納入醫(yī)療保險支付范圍。對于誠信等級較差的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)不再簽訂服務(wù)協(xié)議，對于違反醫(yī)保規(guī)定亂開處方的醫(yī)生，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)予以備案，其所開具的處方，列為不誠信處方，不予報銷。
二是加強(qiáng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)管理。實行醫(yī)療保險門診就醫(yī)手冊制度。參保人員在門診就醫(yī)時必須出示就醫(yī)手冊，對于不能提供的，醫(yī)生應(yīng)按非參?；颊邔Υ０凑招l(wèi)生部《處方管理辦法》規(guī)定，規(guī)范處方管理，嚴(yán)格處方藥品用量。對違反規(guī)定的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將采取問詢、通報,直至拒絕支付。
三是加強(qiáng)藥品目錄管理。目前新的藥品目錄已經(jīng)完成專家遴選和評審，即將頒布實施。為控制貴重藥品的過度使用，引導(dǎo)患者合理消費和醫(yī)生合理用藥，要按照國家規(guī)定對新目錄中的乙類藥品設(shè)定個人自負(fù)比例，同時對單位價格較高的藥品增加醫(yī)院級別和適應(yīng)癥的限定。
四是改進(jìn)醫(yī)療保險費用結(jié)算方式。今年要在有條件的三級醫(yī)院和部分二級醫(yī)院中推行總額預(yù)付、單病種付費和按項目付費相結(jié)合的復(fù)合式結(jié)算方式，降低醫(yī)療成本，減輕患者負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)?；鹗褂眯剩瑖?yán)格控制醫(yī)療費用增長。
五是加快門診就醫(yī)費用結(jié)算計算機(jī)聯(lián)網(wǎng)，實現(xiàn)參?；颊唛T診就醫(yī)刷卡消費，對門診就醫(yī)進(jìn)行實時監(jiān)控。年內(nèi)對200家定點醫(yī)院門（急）診大額醫(yī)療費實現(xiàn)網(wǎng)上結(jié)算。通過技術(shù)手段遏制各種門診違規(guī)現(xiàn)象，提升醫(yī)療保險整體管理水平。
六是加大對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督檢查力度。重點是圍繞控制不合理費用支出和惡意騙?，F(xiàn)象，全面清理整頓和規(guī)范管理社區(qū)醫(yī)療服務(wù)站點。對已經(jīng)衛(wèi)生行政管理部門批準(zhǔn)的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)站點逐戶核實情況，登記造冊，規(guī)范管理，納入?yún)f(xié)議管理范圍，嚴(yán)格監(jiān)管。對未經(jīng)衛(wèi)生行政管理部門批準(zhǔn)的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)站點堅決清除。對經(jīng)查實違規(guī)的各級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和個人，嚴(yán)厲處罰，公開曝光。建立醫(yī)療保險違規(guī)舉報制度，重獎舉報有功人員。
七是加強(qiáng)擴(kuò)面征繳，擴(kuò)大醫(yī)療保險覆蓋面。將私營企業(yè)、個體工商戶等非公有制企業(yè)及其從業(yè)人員和進(jìn)城務(wù)工人員納入保障范圍。要把那些有繳費能力但仍未參保的單位作為擴(kuò)面的重點。
八是實施塘沽區(qū)、開發(fā)區(qū)醫(yī)保制度與全市醫(yī)保制度并軌。實現(xiàn)基金統(tǒng)一管理，制度政策平穩(wěn)過渡，增強(qiáng)統(tǒng)籌互濟(jì)能力，提高基金統(tǒng)籌層次。
九是解決特殊人群參保問題。進(jìn)一步擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋人群，今年要把醫(yī)保制度實施前在職介機(jī)構(gòu)和街道辦理退休人員1．4萬人、2003年6月以前破產(chǎn)企業(yè)沒有預(yù)留醫(yī)療保險費的退休人員1．1萬人、民政代管退休人員2600人、軍隊無軍籍退休人員928人及民政管理的軍隊退休干部1700人納入醫(yī)療保障范圍，享受醫(yī)療保險待遇。
十是建立醫(yī)療保險監(jiān)測預(yù)警分析和報告制度。完善醫(yī)療保險信息統(tǒng)計指標(biāo)體系，對醫(yī)療保險基金收支情況、醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保人員就醫(yī)狀況、費用發(fā)生情況、各級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)分布狀況和費用差異等進(jìn)行監(jiān)測，及時提供預(yù)警信息，研究解決運行中的問題，保證醫(yī)保制度健康發(fā)展。
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