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發(fā)布主題：蚌埠市醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作情況通報(bào)

發(fā)布人：市醫(yī)療保障局副局長(zhǎng)劉占海

2023年，全市各級(jí)醫(yī)保部門認(rèn)真學(xué)習(xí)領(lǐng)會(huì)習(xí)近平總書記關(guān)于基金監(jiān)管工作的重要批示指示精神，始終堅(jiān)持以黨的二十大精神為統(tǒng)領(lǐng)，全面貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院及省委、省政府關(guān)于基金監(jiān)管工作決策部署，把維護(hù)醫(yī)?；鸢踩鳛楫?dāng)前醫(yī)療保障工作的首要任務(wù)，把開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理作為維護(hù)基金安全的重要舉措。壓緊壓實(shí)監(jiān)管工作責(zé)任，統(tǒng)籌運(yùn)用經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核稽核和監(jiān)管機(jī)構(gòu)監(jiān)督檢查職能，努力提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管能力和監(jiān)管效能，鞏固“不敢騙”的高壓態(tài)勢(shì)，織密“不能騙”的監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)，健全“不想騙”的長(zhǎng)效機(jī)制，全力守護(hù)廣大參保群眾“看病錢”“救命錢”。

一、總體情況

2023年，全市各級(jí)醫(yī)保部門完成了對(duì)2297家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的現(xiàn)場(chǎng)檢查，覆蓋率達(dá)100%，約談、整改、通報(bào)批評(píng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)930家次，暫停醫(yī)保結(jié)算6家，扣分處理醫(yī)保協(xié)議醫(yī)師142人次，移送公安機(jī)關(guān)涉嫌騙保線索5起。累計(jì)追繳違法違規(guī)金額4037.13萬(wàn)元，其中，追繳違規(guī)使用醫(yī)?；鸨窘?943.35萬(wàn)元，處違約金783.76萬(wàn)元，行政處罰54起、罰款310.02萬(wàn)元。移送公安機(jī)關(guān)涉嫌騙保線索5起，移送紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)處理1人。

二、主要做法

（一）廣泛宣傳引導(dǎo)，強(qiáng)化全民監(jiān)督

在全市范圍內(nèi)開展的“安全規(guī)范用基金、守好人民看病錢”主題宣傳活動(dòng)中，各級(jí)醫(yī)保部門以定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為宣傳前沿陣地，創(chuàng)新開展醫(yī)療保障信用承諾活動(dòng)，堅(jiān)持多渠道、多形式的立體宣傳方式，提高宣傳效果。宣傳月期間共設(shè)置宣傳展板750余塊，張貼宣傳海報(bào)、條幅8400余份，組織醫(yī)保政策培訓(xùn)和知識(shí)講座200余次，涉及參保人員2000余人次，發(fā)放宣傳資料、宣傳品15.3萬(wàn)余份，與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂信用承諾書2000余份，在全市80各小區(qū)1523部居民電梯內(nèi)載廣告屏內(nèi)循環(huán)播放打擊欺詐騙保宣傳標(biāo)語(yǔ)，提升宣傳覆蓋率；利用全市2780余臺(tái)出租車車載“的士帽”led屏每天滾動(dòng)播放電子宣傳標(biāo)語(yǔ)，發(fā)送宣傳短信220萬(wàn)條，大力營(yíng)造了全社會(huì)關(guān)注維護(hù)基金安全的良好氛圍。

（二）開展專項(xiàng)整治，強(qiáng)化部門聯(lián)動(dòng)

根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局統(tǒng)一部署，市醫(yī)保局聯(lián)合人民檢察院、公安局、財(cái)政局、衛(wèi)健委開展醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作，堅(jiān)持問(wèn)題導(dǎo)向、堅(jiān)持協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)，聚焦重點(diǎn)學(xué)科領(lǐng)域、重點(diǎn)藥品耗材、重點(diǎn)違法行為，持續(xù)保持多部門聯(lián)合打擊違法犯罪的高壓態(tài)勢(shì)，堅(jiān)決鏟除滋生“三假”問(wèn)題的土壤。針對(duì)階段性工作重點(diǎn)和日常監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)的傾向性問(wèn)題，先后在全市范圍內(nèi)開展了“掛床住院專項(xiàng)整治”“問(wèn)題整改回頭看”“門診慢特病專項(xiàng)排查”等系列專項(xiàng)行動(dòng)，追繳違規(guī)金額197.21萬(wàn)元；10月份，組織開展市縣交叉互查工作，分別組成市本級(jí)及各縣檢查組，從2022年度全市使用醫(yī)?；鹎?0位的公立、非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)中確定12家作為檢查對(duì)象，采取數(shù)據(jù)分析、病案抽檢、現(xiàn)場(chǎng)核查問(wèn)等方式開展現(xiàn)場(chǎng)檢查，追繳違規(guī)金額141.30萬(wàn)元。

（三）落實(shí)整改要求，強(qiáng)化基金監(jiān)管

以十二屆市委第五輪巡察為契機(jī)，不斷健全完善我市異地就醫(yī)監(jiān)管、大數(shù)據(jù)信息共享、行政處罰自由裁量、行刑銜接三方合作等制度機(jī)制，推動(dòng)了我市醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保違法行為專項(xiàng)整治工作有效落實(shí)，進(jìn)一步深化依法依規(guī)加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管的工作格局，巡察期間整改問(wèn)題7個(gè)20條、修訂完善制度3個(gè)。聚焦違規(guī)行為時(shí)有發(fā)生、處理處罰寬松軟、自由裁量權(quán)大等問(wèn)題，配合開展了醫(yī)保違法違規(guī)問(wèn)題整改情況“回頭看”，督導(dǎo)全市各醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查是否對(duì)既往違規(guī)問(wèn)題整改到位；各級(jí)醫(yī)保部門自查是否存在協(xié)議處理或行政處罰裁量不當(dāng)?shù)葐?wèn)題，著力解決違規(guī)問(wèn)題屢查屢犯，問(wèn)題處理大事化小、一罰了之的傾向性問(wèn)題。

（四）探索異地監(jiān)管，強(qiáng)化聯(lián)查機(jī)制

為加強(qiáng)異地就醫(yī)基金監(jiān)管工作，努力提升醫(yī)保服務(wù)水平，在省內(nèi)率先探索制定《蚌埠市異地就醫(yī)基金監(jiān)管暫行辦法》，將本市參保人異地就醫(yī)及異地參保人在我市就醫(yī)一并納入監(jiān)管范圍。按照統(tǒng)一管理、分級(jí)負(fù)責(zé)、共同協(xié)作的原則，明確了醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)根據(jù)參保地和就醫(yī)地不同職責(zé)，規(guī)范了日常結(jié)算、疑似違規(guī)費(fèi)用協(xié)查、系統(tǒng)故障排查、基金監(jiān)管等事項(xiàng)的協(xié)同處理工作。同時(shí)，根據(jù)滬蘇浙皖三省一市《長(zhǎng)三角地區(qū)醫(yī)療保障基金監(jiān)管合作框架協(xié)議》，加快推進(jìn)甬蚌醫(yī)保合作更高質(zhì)量一體化發(fā)展，組織與寧波市醫(yī)保局簽訂了《跨省異地就醫(yī)基金監(jiān)管協(xié)同聯(lián)查合作協(xié)議》，構(gòu)建了甬蚌醫(yī)?；鸨O(jiān)管協(xié)同聯(lián)查合作機(jī)制，強(qiáng)化了區(qū)域內(nèi)基金監(jiān)管信息互通，維護(hù)了參保群眾醫(yī)療保障權(quán)益，提升了廣大參保群眾獲得感。

（五）推進(jìn)行刑銜接，強(qiáng)化聯(lián)查震懾

積極推進(jìn)醫(yī)?；鹁C合監(jiān)管，不斷加強(qiáng)醫(yī)保領(lǐng)域行政執(zhí)法與刑事司法銜接，努力健全查處騙取醫(yī)?；鸢讣f(xié)作機(jī)制，與市公安、檢察機(jī)關(guān)共同建立了行刑銜接三方合作機(jī)制，統(tǒng)籌推進(jìn)全市打擊欺詐騙取醫(yī)?；鸬男行蹄暯庸ぷ?，協(xié)調(diào)解決打擊欺詐騙取醫(yī)?；鸸ぷ髦械闹匾獑?wèn)題，研究打擊欺詐騙取醫(yī)?；鹩嘘P(guān)政策、方案和措施，督促協(xié)調(diào)縣、區(qū)醫(yī)保、公安、檢察機(jī)關(guān)按照職責(zé)做好打擊欺詐騙取醫(yī)?；鸸ぷ鳎婪ú樘庒t(yī)保領(lǐng)域違法行為，依法移送涉嫌違法犯罪線索，切實(shí)維護(hù)我市醫(yī)?；鸢踩腿罕姾戏?quán)益。2023年以來(lái)，持續(xù)配合公安機(jī)關(guān)開展專案核查，醫(yī)保、公安聯(lián)合發(fā)力，堅(jiān)持問(wèn)題導(dǎo)向，做到點(diǎn)面結(jié)合，找準(zhǔn)問(wèn)題，精準(zhǔn)發(fā)力，持續(xù)形成合力，協(xié)助公安機(jī)關(guān)核查涉嫌奧希替尼靶向藥物違法犯罪線索2起，移送公安機(jī)關(guān)涉嫌奧希替尼靶向藥物違法犯罪線索1起。

（六）曝光典型案例，實(shí)行有獎(jiǎng)舉報(bào)

依托政府網(wǎng)站、“蚌埠醫(yī)?！蔽⑿殴娞?hào)、廣播電視、報(bào)紙等媒介，宣傳打擊欺詐騙保成果，揭露欺詐騙保形式，曝光違法違規(guī)典型案例，發(fā)布定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)“十嚴(yán)禁”、參保人員“五不得”規(guī)定。2023年至今，市醫(yī)保局網(wǎng)站“以案釋法”專欄，曝光典型案例10起114例、曝光違法違規(guī)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)63家次、曝光違規(guī)醫(yī)保醫(yī)師142人次，在行業(yè)內(nèi)形成了有效震懾。為鼓勵(lì)廣大群眾積極舉報(bào)違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的行為，我市設(shè)立舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)專項(xiàng)資金，2023年，聯(lián)合市財(cái)政局印發(fā)了《蚌埠市違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹋e報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則》，醫(yī)保執(zhí)法部門通過(guò)線上、線下多渠道受理群眾舉報(bào)線索，有力的維護(hù)了醫(yī)?；鸢踩凸襻t(yī)療保障合法權(quán)益，對(duì)于查實(shí)的舉報(bào)線索，最高可獎(jiǎng)勵(lì)20萬(wàn)元，有效發(fā)揮了社會(huì)力量共同參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管的積極性。

（七）推進(jìn)智能建設(shè)，強(qiáng)化數(shù)據(jù)監(jiān)管

近年來(lái)，市醫(yī)保局不斷完善監(jiān)控規(guī)則、細(xì)化監(jiān)控指標(biāo)、建立監(jiān)控知識(shí)庫(kù)，積極推進(jìn)國(guó)家醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)，初步建成的醫(yī)?；A(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)包含：醫(yī)保項(xiàng)目編碼20775條、藥品編碼226085條、耗材編碼9540522條；門診慢特病、日間手術(shù)等病種編碼1203條，2021年，我市獲得“國(guó)家智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)”終期評(píng)估“優(yōu)秀”等次；啟用智能審核系統(tǒng)以來(lái)，醫(yī)保監(jiān)控規(guī)則庫(kù)包含15大類667條審核規(guī)則，監(jiān)控范圍涵蓋全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)1.9萬(wàn)個(gè)診療項(xiàng)目、8237種藥品，將1708家基層村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站一并納入智能監(jiān)控預(yù)警系統(tǒng)，有效提升了監(jiān)管時(shí)效，2024年3月，安徽省醫(yī)保局推薦蚌埠市參評(píng)“全國(guó)智能審核和監(jiān)管技術(shù)示范市”。

三、下步工作方向

2024年下半年，我們將持續(xù)保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢(shì)，繼續(xù)嚴(yán)查重處違法違規(guī)行為，對(duì)違法違規(guī)行為敢于亮劍、堅(jiān)決打擊，做到查處一案、教育一批、震懾一片，堅(jiān)決防止醫(yī)?；鸪蔀樾碌摹疤粕狻?。

（一）鞏固成果，強(qiáng)化宣傳氛圍。提煉醫(yī)保基金監(jiān)管集中宣傳月活動(dòng)經(jīng)驗(yàn)成果，持續(xù)在線上、線下開展醫(yī)保政策解讀、公布舉報(bào)電話、曝光典型案例，引導(dǎo)廣大人民群眾當(dāng)好醫(yī)保基金監(jiān)管的宣傳員、監(jiān)督員和聯(lián)絡(luò)員，推動(dòng)形成全社會(huì)共同關(guān)心、支持、參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管的濃厚氛圍。

（二）不斷完善，推進(jìn)智能監(jiān)管。依托國(guó)家（安徽省）醫(yī)保信息平臺(tái)智能監(jiān)管子系統(tǒng)建設(shè)和國(guó)家大數(shù)據(jù)反欺詐監(jiān)管試點(diǎn)成果，不斷完善智能監(jiān)控“規(guī)則庫(kù)”、“知識(shí)庫(kù)”，利用大數(shù)據(jù)反欺詐模型和大數(shù)據(jù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)分析，發(fā)揮大數(shù)據(jù)監(jiān)管優(yōu)勢(shì)，開展常態(tài)化數(shù)據(jù)篩查，提升對(duì)各類欺詐騙保行為的精準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)和打擊能力。

（三）多方聯(lián)動(dòng)，深化專項(xiàng)整治。根據(jù)2024年國(guó)家醫(yī)保局專項(xiàng)整治工作要求，通過(guò)數(shù)據(jù)篩查、線索核查、交叉檢查、聯(lián)合抽查等形式，完成對(duì)全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)全覆蓋檢查。持續(xù)加強(qiáng)部門聯(lián)動(dòng)、信息共享、案情通報(bào)，對(duì)一般違法違規(guī)問(wèn)題，注重協(xié)議處理與行政處罰相銜接，推進(jìn)問(wèn)題整改；對(duì)涉嫌欺詐騙保問(wèn)題線索，堅(jiān)決移送公安、紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)，同步聯(lián)合人民法院、檢察、公安機(jī)關(guān)啟動(dòng)行刑司法四方合作機(jī)制。

（四）因地制宜，強(qiáng)化隊(duì)伍建設(shè)。鑒于執(zhí)法力量不足的現(xiàn)狀，指導(dǎo)各縣區(qū)醫(yī)保部門因地制宜開展常態(tài)化培訓(xùn)活動(dòng)，突出理論培訓(xùn)和實(shí)戰(zhàn)訓(xùn)練相結(jié)合，不斷提升各級(jí)監(jiān)管隊(duì)伍能力水平。集中組織全市醫(yī)保執(zhí)法人員開展執(zhí)法能力提升“小課堂”活動(dòng)，利用省內(nèi)飛行檢查、市內(nèi)交叉互查、專項(xiàng)檢查、舉報(bào)核查等時(shí)機(jī)，抽調(diào)縣區(qū)監(jiān)管業(yè)務(wù)骨干全程參與檢查，以查代訓(xùn)，不斷提升監(jiān)管隊(duì)伍執(zhí)法能力水平。