健康險(xiǎn)新規(guī)成保險(xiǎn)業(yè)“引路燈”，國壽股份詹忠：引領(lǐng)行業(yè)回歸保障

近日，銀保監(jiān)會(huì)發(fā)布新版《健康保險(xiǎn)管理辦法》(以下簡稱《辦法》)，業(yè)內(nèi)專家紛紛解讀。保險(xiǎn)業(yè)協(xié)會(huì)健康保險(xiǎn)專業(yè)委員會(huì)副主任委員、國壽股份副總裁詹忠指出《辦法》是基于10余年來，健康保險(xiǎn)經(jīng)營環(huán)境、保險(xiǎn)市場供需情況等的深刻變化，對2006年我國頒布的第一部商業(yè)健康保險(xiǎn)專門法規(guī)的修訂。

詹忠表示，與原《辦法》相比，新《辦法》指明了健康保險(xiǎn)在國家發(fā)展大局的定位、突出了健康保險(xiǎn)的保障屬性、強(qiáng)調(diào)了健康保險(xiǎn)專業(yè)化經(jīng)營及風(fēng)險(xiǎn)管控、強(qiáng)化了消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)等，是新形勢下健康保險(xiǎn)行業(yè)供給側(cè)改革發(fā)展的監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)和重要指引。

新規(guī)服務(wù)國家脫貧攻堅(jiān)等發(fā)展大局，引領(lǐng)行業(yè)回歸保障

從國家發(fā)展大局來看，詹忠指出，“《辦法》吸收和體現(xiàn)了近年來國家醫(yī)改、精準(zhǔn)扶貧以及健康中國戰(zhàn)略等相關(guān)政策要求，通過政策引領(lǐng)，強(qiáng)化健康保險(xiǎn)在服務(wù)國家發(fā)展大局中的角色定位，引導(dǎo)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)將健康保險(xiǎn)發(fā)展融入國家發(fā)展大局。比如鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司發(fā)揮社會(huì)責(zé)任，針對貧困人口給予傾斜支持等”。

詹忠表示，“服務(wù)國家發(fā)展大局是時(shí)代賦予健康保險(xiǎn)的重大使命。健康保險(xiǎn)的保險(xiǎn)保障屬性決定了健康保險(xiǎn)是助力國家扶貧攻堅(jiān)戰(zhàn)的重要力量，醫(yī)療服務(wù)支付屬性決定了健康保險(xiǎn)是國家醫(yī)療體制改革的重要參與者”。

在詹忠看來，發(fā)揮健康保險(xiǎn)優(yōu)勢，踐行服務(wù)國家發(fā)展大局責(zé)任的同時(shí)，也為健康保險(xiǎn)行業(yè)自身發(fā)展提供了更為廣闊的市場空間。其表示，“未來，在國家和監(jiān)管政策鼓勵(lì)下，商業(yè)保險(xiǎn)公司有望在經(jīng)辦基本醫(yī)保、承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)、健康管理等領(lǐng)域開創(chuàng)市場新天地”。

保障屬性方面，《辦法》還明確健康保險(xiǎn)的定位，指出健康保險(xiǎn)是國家多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分，堅(jiān)持健康保險(xiǎn)的保障屬性。

基于該屬性，詹忠認(rèn)為，《辦法》引領(lǐng)健康保險(xiǎn)行業(yè)回歸保障，從多個(gè)方面突出健康保險(xiǎn)要姓保的政策導(dǎo)向，例如將醫(yī)療意外險(xiǎn)納入健康保險(xiǎn)定義范疇;引導(dǎo)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供期限長、保障性強(qiáng)的保險(xiǎn)業(yè)務(wù)等。

而隨著“保險(xiǎn)姓?！北O(jiān)管要求的落實(shí)以及市場對高質(zhì)量保障需求的增長，將推進(jìn)保險(xiǎn)公司繼續(xù)優(yōu)化健康保險(xiǎn)結(jié)構(gòu)，完善產(chǎn)品供給體系等，在此情況下，詹忠認(rèn)為商業(yè)健康保險(xiǎn)在國家醫(yī)療保障體系的地位將不斷提升。

健康險(xiǎn)與壽險(xiǎn)、財(cái)險(xiǎn)漸成鼎足之勢，專業(yè)化經(jīng)營發(fā)展進(jìn)程將提速

健康保險(xiǎn)專業(yè)化經(jīng)營方面，詹忠認(rèn)為，健康保險(xiǎn)具有服務(wù)鏈條長、專業(yè)要求高等特點(diǎn)，與壽險(xiǎn)、意外險(xiǎn)、財(cái)險(xiǎn)等其它險(xiǎn)種在產(chǎn)品費(fèi)率厘定、風(fēng)險(xiǎn)管控、業(yè)務(wù)管理方式等方面存在明顯差別，“專業(yè)化經(jīng)營是商業(yè)健康保險(xiǎn)持續(xù)穩(wěn)健發(fā)展的必然要求，也是國際市場通行做法和發(fā)展趨勢”。

首先，詹忠認(rèn)為新《辦法》突出強(qiáng)調(diào)專業(yè)化經(jīng)營理念。

具體來看，《辦法》進(jìn)一步規(guī)范健康保險(xiǎn)經(jīng)營主體應(yīng)當(dāng)具備的基本條件，明確保險(xiǎn)公司經(jīng)營健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，除成立健康保險(xiǎn)公司外，應(yīng)當(dāng)由經(jīng)營健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司成立專門健康保險(xiǎn)事業(yè)部，規(guī)定由健康保險(xiǎn)事業(yè)部建立健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)單獨(dú)核算、精算和風(fēng)險(xiǎn)管理、核保和理賠、數(shù)據(jù)管理與信息披露等系列制度、建立獨(dú)立信息管理系統(tǒng)以及配備專業(yè)人員等。

其次，詹忠判斷“健康保險(xiǎn)專業(yè)化發(fā)展進(jìn)程將提速”。

具體來看其論據(jù)，詹忠表示“目前，行業(yè)內(nèi)經(jīng)營商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的組織模式多為附加于壽險(xiǎn)、財(cái)險(xiǎn)的‘兼業(yè)’組織管理模式。新規(guī)對于健康保險(xiǎn)經(jīng)營管理的規(guī)定，將對保險(xiǎn)行業(yè)產(chǎn)生較大影響，明確了保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開展健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)實(shí)行專業(yè)管理，促使健康保險(xiǎn)經(jīng)營轉(zhuǎn)向‘專門’組織管理模式”。

從行業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀看，他指出，“我國健康保險(xiǎn)行業(yè)經(jīng)過長期發(fā)展，健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)規(guī)模已逐步與壽險(xiǎn)、財(cái)險(xiǎn)形成鼎足之勢，全面推進(jìn)健康保險(xiǎn)專業(yè)化發(fā)展已經(jīng)具備良好的條件，可以說是勢在必行”。

他補(bǔ)充道“值得關(guān)注的是，此次新規(guī)新增允許養(yǎng)老保險(xiǎn)公司經(jīng)營長期健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，對于保險(xiǎn)公司布局‘保險(xiǎn)+醫(yī)養(yǎng)結(jié)合’模式帶來新契機(jī)”。

新規(guī)指明“控風(fēng)險(xiǎn)、降價(jià)格、提保障”路徑，充分保護(hù)消費(fèi)者權(quán)益

《辦法》還明確提出鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司通過有效管理和市場競爭降低健康保險(xiǎn)價(jià)格和經(jīng)營成本，提升保障水平。

基于此，詹忠表示，“此舉措是健康保險(xiǎn)持續(xù)健康發(fā)展的前提，是加速釋放健康保險(xiǎn)市場需求的重要手段。新規(guī)的發(fā)布則為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)‘控風(fēng)險(xiǎn)、降價(jià)格、提保障’目標(biāo)指明了路徑方向”。

具體來看，新規(guī)鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司積極發(fā)揮健康保險(xiǎn)費(fèi)率調(diào)節(jié)機(jī)制對醫(yī)療費(fèi)用和風(fēng)險(xiǎn)管控的作用，降低不合理的醫(yī)療費(fèi)用支出。

對此，他認(rèn)為，“保險(xiǎn)費(fèi)率合理調(diào)節(jié)可以激發(fā)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)基于市場需求開發(fā)和創(chuàng)新產(chǎn)品，促進(jìn)消費(fèi)者保險(xiǎn)需求潛力釋放。此外，基于風(fēng)險(xiǎn)情況對長期醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行合理的費(fèi)率調(diào)整，可以影響個(gè)人或團(tuán)體的行為偏好，降低逆選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)，有利于對醫(yī)療費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)管控”。

《辦法》還為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)建立事前、事中、事后全流程風(fēng)險(xiǎn)管控機(jī)制提供政策支持，從而降低過高的賠付率。

事前，新規(guī)鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司可以將健康保險(xiǎn)產(chǎn)品與健康管理服務(wù)相結(jié)合，降低健康風(fēng)險(xiǎn)，減少疾病損失，并將健康管理服務(wù)分?jǐn)偝杀旧舷尢嵘羶舯ｋU(xiǎn)費(fèi)的20%，為“保險(xiǎn)+健康管理服務(wù)”模式創(chuàng)新提供更大空間。事中和事后，鼓勵(lì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、基本醫(yī)保部門進(jìn)行必要的信息互聯(lián)和數(shù)據(jù)共享，鼓勵(lì)利用大數(shù)據(jù)等提升風(fēng)險(xiǎn)管理水平。

“新規(guī)關(guān)注控制經(jīng)營成本，這對實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)‘降價(jià)格、提保障’具有較大影響”，他分析道，新規(guī)促使保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)積極轉(zhuǎn)變經(jīng)營發(fā)展方式，加大科技應(yīng)用，探索從粗放式發(fā)展轉(zhuǎn)向精細(xì)化管理，提升運(yùn)營管理效率，進(jìn)而降低各項(xiàng)費(fèi)用成本。

此外，在消費(fèi)者保護(hù)方面，詹忠指出，《辦法》是客戶需求為導(dǎo)向、更好地滿足客戶需求、充分保護(hù)消費(fèi)者權(quán)益成為行業(yè)發(fā)展的重要指引。(藍(lán)鯨保險(xiǎn) 雷賽蘭 leisailan@lanjinger.com)