who《全球癌癥報告》（2018）顯示，全球四分之一女性新發(fā)癌癥病例均為乳腺癌，乳腺癌已經(jīng)成為100多個國家女性最常見的癌癥死亡原因。在中國，每年新發(fā)病例約31萬，死亡病例為7萬。在此形勢下，臨床醫(yī)生亟需中國特色的乳腺癌診療指南，以更好地指導(dǎo)臨床，達到精準診療。2019年4月12日，《2019csco乳腺癌診療指南》在2019年中國臨床腫瘤學(xué)會（csco）乳腺癌年會上正式發(fā)布，小編就更新要點進行整理，供大家參考！
一、乳腺癌的診斷及檢查
更新要點：替換“建議對初次檢測為三陰性乳腺癌重新復(fù)核免疫組化指標”為“對初次檢測為三陰性乳腺癌，應(yīng)采取標準診斷方法對er、pr、her-2進行復(fù)核?！?/p>
二、乳腺癌的術(shù)前新輔助治療
更新要點:刪除“her-2陽性患者無論是否達到pcr，推薦術(shù)后應(yīng)繼續(xù)使用曲妥珠單抗，總療程達一年”，將相應(yīng)內(nèi)容調(diào)整至her-2陽性術(shù)前治療章節(jié)內(nèi)。
將“根據(jù)術(shù)前分期、病理細胞學(xué)分級、經(jīng)充分考慮后，可予術(shù)后輔助卡培他濱治療”，更改為“根據(jù)creat-x研究結(jié)果，術(shù)后可基于6-8周期的卡培他濱治療”。
更新要點：ii級推薦：刪除“部分具有高危因素的患者，可考慮進入雙靶向臨床研究”
tcbh由i級推薦調(diào)整為ii級推薦
更新要點：替換“無須手術(shù)的激素受體陽性患者”為“無須即刻手術(shù)的激素依賴型患者”
增加“部分不適合芳香化酶抑制劑的患者（如骨密度t<-2.5）可考慮使用氟維司群”
三、乳腺癌的術(shù)后輔助治療
更新要點：腫瘤相關(guān)評估增加“70基因mammaprint”
更新要點：ii級推薦替換“雙靶向治療如帕妥珠單抗聯(lián)合曲妥珠單抗”為“ac-th+p”
增加“th+p雙靶向治療的安全性在新輔助、輔助及一線治療階段都得到了驗證，但tcbh+p的安全性數(shù)據(jù)不足，因此不做推薦”
更新要點：初始治療以ofs+tam作為i級推薦適應(yīng)癥刪除“或有輔助化療指征，但不愿接受化療患者”
更新要點：延長治療完成ofs+ai治療，耐受性良好者，“絕經(jīng)者適應(yīng)ai治療”由ii級推薦調(diào)整為i級推薦
更新要點：保乳術(shù)后增加導(dǎo)管原位癌術(shù)后放療
腋窩淋巴結(jié)陰性調(diào)整為“i級推薦”
四、晚期乳腺癌的解救治療
更新要點：抗her-2一線治療i級推薦中，nh證據(jù)由1a調(diào)整為2a，由i級推薦調(diào)整為ii級推薦
抗her-2二線治療ii級推薦h+更換化療藥調(diào)整為iii級推薦，t-dm1證據(jù)由1b調(diào)整為1a，增加吡咯替尼聯(lián)合卡培他濱。
更新要點：未經(jīng)內(nèi)分泌治療i級推薦中農(nóng)氟維司群與ai順序?qū)φ{(diào)；ii級推薦中聯(lián)合cdk4/6抑制劑證據(jù)級別由1b調(diào)整為1a
tam治療失敗i級推薦中農(nóng)氟維司群與ai順序?qū)φ{(diào)；ii級推薦中聯(lián)合cdk4/6抑制劑證據(jù)級別由1b調(diào)整為1a
ai治療失敗ii級推薦中甾體類ai+依維莫司（限非甾體ai治療失敗患者）調(diào)整為iii級推薦；ii級推薦中聯(lián)合cdk4/6抑制劑證據(jù)級別由1b調(diào)整為1a
五、乳腺癌骨轉(zhuǎn)移（無要點更新）
六、乳腺癌腦轉(zhuǎn)移（無要點更新）
七、乳腺癌的治療管理
更新要點：化療急性或延遲性嘔吐預(yù)防增加“針劑/口服/透明貼片（格拉司瓊）”，刪除甲氧氯普胺（胃復(fù)安）
八、循環(huán)腫瘤標記物和二代測序（新增）
1.循環(huán)腫瘤細胞（ctc）
ctc是指從惡性腫瘤原發(fā)部位脫落。通過血管或淋巴系統(tǒng)進人血液循環(huán)的細胞，它能夠反映腫瘤組織的情況，也可以用無創(chuàng)方式替代組織樣本進行病理診斷、疾病監(jiān)測、分子測序等。不僅可以動態(tài)監(jiān)測，還可以用于判斷預(yù)后。隨著對(隨著對ctc認識的拓展，其應(yīng)用已經(jīng)從數(shù)目走向了分子分型和細胞測序時代。
ajcc第8版乳腺癌分期系統(tǒng)明確早期乳腺癌患者ctc≥1個/7.5ml提示預(yù)后不良。此外，已有研究驗證了ctc her-2狀態(tài)可以預(yù)測患者靶向治療的療效，而隨著單細胞測序技術(shù)的進步，可以讓研究者利用ctc從基因組或轉(zhuǎn)錄組水平探究腫瘤內(nèi)部機制。了解發(fā)病原因及耐藥機制， 甚至有機會預(yù)測耐藥的發(fā)生。
2.循環(huán)腫瘤dna (ctdna)
ctdna是由腫瘤細胞、循環(huán)腫瘤細胞等調(diào)亡、壞死后釋放到血管中的游離的dna片段組成的。這些dna片段通常與蛋白質(zhì)結(jié)合形成核小體游離于循環(huán)中。ctdna 的降解可能與肝臟和腎臟代謝相關(guān)，根據(jù)不同dna片段大小，結(jié)構(gòu)及半衰期差異較大，范圍從10min至2h不等。
ctdna能夠反映短時間體內(nèi)瘤負，實時動態(tài)監(jiān)測藥物療效，同時在保證較高敏感性和特異性的同時能夠提早預(yù)測病情變化，在早期診斷、腫瘤負荷監(jiān)測、藥物療效預(yù)測、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風險評估和預(yù)后分析等發(fā)揮重要作用。但由于ctdna在血液中約只有千分之幾，從大量游離dna、血細胞中篩選出腫瘤相關(guān)dna仍存在一定難度。與此同時，ctdna 檢測技術(shù)對實驗室和操作人員要求較高，檢測設(shè)備昂貴，檢測標準不一，目前臨床應(yīng)用受限。
3．二代測序(ngs)技術(shù)
ngs是為克服第一代測序技術(shù)存在的相對弊端，經(jīng)過不斷的技術(shù)開發(fā)和改進，從而開發(fā)的一種可以大規(guī)模并行的高效測序方法，為我們解釋腫瘤的發(fā)生與發(fā)展中發(fā)揮了重要作用，ngs與一代測序檢測結(jié)果高度一致，但在檢測時間和檢測通量上卻更有優(yōu)勢，能夠以較少的成本進行大量的dna/rna測序，可以同時篩選多個樣本中的多個基園，也可以快速檢測腫瘤異質(zhì)性和基因改變。該技術(shù)不需要通過對患者組織的侵入性活檢，就可以達到幫助早期診斷、療效監(jiān)測、耐藥提示以及治療方案的選擇。
但對于晚朝患者。獲取組織的成本較高。而腫瘤異質(zhì)性的存在，也難以動態(tài)檢測患者的基因突變。與此同時，ngs在數(shù)據(jù)獲得過程中會產(chǎn)生不同類型的錯誤，例如替代、 插入/缺失、at偏差、gc缺失等都影響了其臨床應(yīng)用。在未來，結(jié)合ctc、 ctdna及ngs甚至三代測序技術(shù)，將會為腫信患者提供更好的服務(wù)。
九、人工智能（新增）
人工智能是精準醫(yī)學(xué)時代重要的發(fā)展方向，大數(shù)據(jù)的發(fā)展，醫(yī)療資源的緊缺、診療模式的轉(zhuǎn)變?yōu)槿斯ぶ悄馨l(fā)展提供了很大的機遇，目前，人工智能已在醫(yī)學(xué)影像、病理、輔助決策系統(tǒng)得了一定的進展。
1.智能影像助力腫瘤診斷與治療評價
在乳腺癌領(lǐng)域中，智能影像已經(jīng)在病變診斷、療效評價甚至預(yù)測分子分型中取得了一定的研究成果。有研究顯示，智能在診斷良惡性病變方面。僅次于具有20年豐富經(jīng)驗的乳腺放射科醫(yī)生對平掃及增強圖像的綜合判斷結(jié)果。此外，也有研究顯示臨床信息結(jié)合動態(tài)增強的3d影像信息可以作為生物標志物來鑒列乳腺癌的分子亞型，特別是對于三陰性乳腺癌的預(yù)測。應(yīng)用ai輔助診斷能夠幫助醫(yī)生更加快捷和準確地對疾病做出診斷，提高診斷效率及準確度。
2.智能病理加速腫瘤的定性和定量判斷
目前，智能病理已用于乳腺癌等多種腫瘤中，應(yīng)用范圍集中于細胞學(xué)初篩、良惡性鑒別、形態(tài)定量分析、組織學(xué)分類等方面。如有研究對乳腺癌切除標本進行了自動her-2評分，結(jié)果顯示與病理醫(yī)師診斷結(jié)果有很高的符合率。在分子病理方面，在海量的基因組學(xué)信息中，應(yīng)用人工智能分析技術(shù)，已成為精準醫(yī)學(xué)不可或缺的發(fā)展要素。智能病理的發(fā)展應(yīng)用不但能減輕病理醫(yī)師負擔。在一定程度上也可以彌補病理科醫(yī)生主觀分析的不足，提升病理的定性和定量判斷，提高病理診斷的準確度，還能為思者提供個性化的治療意見和疾病預(yù)后判斷，推動精準病理的發(fā)展。
3.智能決策豐富臨床實踐的決策模式
智能決策系統(tǒng)的研發(fā)就是能夠結(jié)合人工智能的學(xué)習(xí)分析能力及專家的經(jīng)驗，從而得到更加準確的決策方案。csco bc協(xié)作組完成了一項2000份病例的人工智能決策和專業(yè)醫(yī)生決策的對比研究。研究結(jié)果顯示wfo ( watson for oncology )智能決策在乳腺癌治療中展示出較好的可行性和規(guī)范性。幫助臨床醫(yī)生省時省力，輔助應(yīng)用可進一步提高醫(yī)生決策的規(guī)范性。同時，具有我國自主產(chǎn)權(quán)的智能決策系統(tǒng)也取得初步成果，基于csco bc大數(shù)據(jù)和csco bc指南的乳腺癌智能決策已完成ii期試驗，提示基于csco乳腺癌診療指南的智能決策系統(tǒng)在不同類別、不同階段的乳腺癌病例中顯示出良好的決策規(guī)范性。
人工智能是重要的發(fā)展方向，智能系統(tǒng)不僅可以幫助臨床醫(yī)生節(jié)省時間和精力。還有希望進一步提高腫瘤的精準診斷與治療，因此專家組鼓勵開展人工智能相關(guān)的臨床研究，發(fā)展我國自主產(chǎn)權(quán)的人工智能系統(tǒng)。
中國臨床腫瘤學(xué)會（csco）乳腺癌診療指南2019指南制定組
組長：江澤飛教授
副組長：宋爾衛(wèi)教授、吳炅教授、王翔教授、張清媛教授、殷詠梅教授
指南證據(jù)類別及推薦等級劃分如下：
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