2021年9月1日9時25分，咸寧市馬橋鎮(zhèn)湖北遠升新型材料有限公司鏟車從業(yè)人員在料場4號料倉操作鏟車進行石料轉(zhuǎn)運作業(yè)時，發(fā)生一起車輛傷害事故，導致1人死亡。

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）、《湖北省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》（省政府令第354號）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，經(jīng)咸安區(qū)人民政府批準，成立了“9·1”事故聯(lián)合調(diào)查組，開展事故調(diào)查工作。

事故聯(lián)合調(diào)查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、公平公正、注重實效”的原則，通過多方調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、現(xiàn)場應(yīng)急處置、人員傷亡和財產(chǎn)損失等情況，認定了事故性質(zhì)，劃分了事故責任，提出了整改措施，并對相關(guān)責任單位和責任人進行了處理。

一、事故基本情況

（一）事故發(fā)生時間：2021年9月1日9時25分。

（二）事故發(fā)生地點：咸寧市馬橋鎮(zhèn)湖北遠升新型材料有限公司料場4號料倉。

（三）事故類別：車輛傷害。

（四）事故死亡人數(shù)：死亡1人。

（五）事故直接經(jīng)濟損失：170萬元（不包括事故罰款）

二、事故單位及人員基本情況

（一）事故單位基本信息

湖北遠升新型材料有限公司（以下簡稱遠升公司），成立于2011年11月14日，位于咸寧市咸安區(qū)馬橋鎮(zhèn)金橋村，注冊資本3000萬元，法定代表人陳才元，是一家研發(fā)、生產(chǎn)、銷售干混砂漿及商砼，具有三級建筑材料資質(zhì)的綠色環(huán)保型建材企業(yè)。公司經(jīng)營范圍：預(yù)拌水泥砂漿新型材料生產(chǎn)、銷售；商品混凝土生產(chǎn)、銷售，普通貨物運輸（涉及許可經(jīng)營項目，應(yīng)得相關(guān)部門許可后方可經(jīng)營）。

公司現(xiàn)有年產(chǎn)90萬立方南方路機商砼生產(chǎn)線2條、年產(chǎn)30萬噸中聯(lián)重科預(yù)拌砂漿生產(chǎn)線1條、南方路機日本進口glv7100型干式制砂設(shè)備1套，年產(chǎn)砂近70萬噸，并配套建有30萬噸水泥筒倉8個、5萬噸骨料倉9個；中聯(lián)重科49米汽車輸送泵1臺、63米汽車輸送泵1臺、高低地泵3臺、攪拌運輸車20余輛。

公司設(shè)有生產(chǎn)部、機修部、實驗室、供應(yīng)部、銷售部、車隊、財務(wù)部和辦公室等部室，現(xiàn)有正式員工43人；另有根據(jù)工作需要聘請的其他類型人員在公司作業(yè)，人數(shù)不定。

公司董事長、法定代表人陳才元因個人身體原因長期在武漢住院，2021年以來未負責公司具體工作。

（二）相關(guān)人員信息

1、譚路路，女，34歲，事故死者。遠升公司質(zhì)檢員（正式職工），負責磅房開票、過磅工作，需經(jīng)常進入料場檢查石料情況。

2、但公榮，男，58歲，周家付聘請的鏟車駕駛員之一，2020年4月開始在遠升公司駕駛鏟車從事石料轉(zhuǎn)運作業(yè)。鏟車作業(yè)操作證已于2017年9月到期，未在相關(guān)部門進行審核延期。

3、周家付，男，60歲，遠升公司供應(yīng)部部長（正式職工），2018年到公司后一直負責公司的石料和水泥供應(yīng)。

4、胡永康，男，53歲，2019年開始任職遠升公司安全管理負責人（正式職工），主要負責公司日常生產(chǎn)和公司各施工現(xiàn)場的管理。

5、謝秀蘭，女，56歲，遠升公司總經(jīng)理，負責管理公司生產(chǎn)銷售、安全、儲運等工作。在董事長陳才元住院期間全面負責公司日常工作。

三、事故發(fā)生具體經(jīng)過

遠升公司在日常生產(chǎn)中為了降低成本，將原本需要公司購買用于日常生產(chǎn)作業(yè)的鏟車、水泥罐車采取租賃的模式，由公司內(nèi)部職工購買后在公司內(nèi)進行作業(yè)使用。

周家付自2018年到公司任職供應(yīng)部部長后，于2018年7月20日與遠升公司就出資購買鏟車一事簽訂協(xié)議，周家付自行出資購買clg850h型裝載機一臺（即事故中的鏟車），以遠升公司為車輛所有人在車管部門登記領(lǐng)取行駛證和車牌，周家付承擔車輛保險、年檢、日常保養(yǎng)維護和其他運行費用（包括聘請司機駕駛鏟車的費用），公司配合辦理相關(guān)手續(xù)。雙方未就承包轉(zhuǎn)運石料一事訂立具體協(xié)議，只是口頭約定，購買鏟車就是在料場內(nèi)將石料轉(zhuǎn)運到喂料口，鏟車不做其他用途，周家付聘請駕駛員后由公司統(tǒng)一管理，分配日常工作。公司根據(jù)每月生產(chǎn)出場的混凝土實際方量與單價向周家付支付工程款。周家付聘請但公榮為鏟車司機進入公司工作，遠升公司、周家付均未與但公榮簽訂用工合同，也未購買相關(guān)保險。

2021年9月1日上午8時20分左右，但公榮接到遠升公司調(diào)度員電話稱4號料場進料口位置沒有石料了，就開始準備駕駛鏟車將4號料倉堆放的石料轉(zhuǎn)運至喂料口。大約轉(zhuǎn)運了1小時后，公司調(diào)度員給但公榮打電話讓他到另一個喂料口轉(zhuǎn)運。但公榮于是準備將鏟車在料場內(nèi)由東西方向往南北方向倒到靠近料場北側(cè)入口的位置，再往前面的喂料口進行轉(zhuǎn)運。在這期間，公司質(zhì)檢員譚路路騎電動摩托車從4號料倉東側(cè)正門進入料場觀察石料情況，并將摩托車停在北側(cè)靠近入口位置。譚路路進入4號料倉的整個過程，但公榮未發(fā)現(xiàn)，也無人通知但公榮。9時22分左右，但公榮操作鏟車時又接到調(diào)度員電話安排石料轉(zhuǎn)運具體工作，只是通過后視鏡看了一下后方?jīng)]有人就進行倒車。倒完車再往前開時，聽到鏟車下面有東西摩擦產(chǎn)生響聲，但公榮立即下車查看，發(fā)現(xiàn)譚路路頭部被鏟車右后輪碾壓，人躺在料場北側(cè)入口位置，騎的摩托車也掛在鏟車的右后輪上，但公榮跑出料場大喊“出事了”。在附近車間的胡永康就到了現(xiàn)場，看到情況后立即撥打120急救電話并撥打110電話報警，醫(yī)護人員達到現(xiàn)場后確認譚路路死亡。

四、事故善后處置情況

事故發(fā)生后，馬橋鎮(zhèn)政府、馬橋鎮(zhèn)派出所立即派人趕赴現(xiàn)場，牽頭組織善后處置工作。經(jīng)多方溝通協(xié)調(diào)，死者的善后處置工作于9月2日結(jié)束，家屬情緒穩(wěn)定，未造成社會不良影響。

五、事故原因分析及性質(zhì)認定

（一）直接原因

1、冒險進入危險區(qū)域。

譚路路作為公司質(zhì)檢員，駕駛電動摩托車進入料場前和出現(xiàn)在鏟車作業(yè)危險區(qū)域都未通過有效途徑告知正在駕駛鏟車作業(yè)的但公榮，未能引起但公榮注意并防范，致使其毫無警覺而導致事故發(fā)生。

2、未嚴格遵守操作規(guī)程。

公司鏟車操作規(guī)程明確規(guī)定操作鏟車時不得接打電話，但但公榮在駕駛鏟車轉(zhuǎn)運石料時，與調(diào)度員打電話溝通現(xiàn)場情況，精神和注意力有所分散，沒能注意到有人進入料場，在倒車過程中也未能通過鏟車后視鏡觀測到車后方有人而及時進行避讓，導致事故發(fā)生。

3、無資質(zhì)操作鏟車。

鏟車操作人員但公榮雖然取得了工程施工類鏟車特殊工種從業(yè)資格，但其操作證過期后未在有關(guān)部門審核延期，不具備從業(yè)資格。

4、作業(yè)現(xiàn)場安全條件不佳。

料場作為公司原料堆放固定位置，長期存在石料堆放超高現(xiàn)象，鏟車作業(yè)時會被超高堆放的石料阻擋視線，且鏟車作業(yè)時噪聲較大，導致鏟車操作人員無法及時觀測并發(fā)現(xiàn)進出料場的人員；質(zhì)檢員由于工作原因需經(jīng)常進入鏟車作業(yè)的料場內(nèi)，料場未設(shè)置交通（人員進出）安全通道，未有效的將人員通道和鏟車作業(yè)全區(qū)域隔離。料場安全條件不佳，導致事故發(fā)生。

（二）間接原因

1、企業(yè)安全生產(chǎn)管理不到位。

一是安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程不健全。遠升公司雖然建立了相應(yīng)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，但是針對性和實用性不強，未對鏟車操作行車速度限制及前后觀測提防他人進入行車危險區(qū)域等情況進行明確；質(zhì)檢員譚路路觀測料場石料與鏟車司機轉(zhuǎn)運石料在同一區(qū)域進行，在公司的料場規(guī)章制度中未對雙方應(yīng)當遵守的相關(guān)規(guī)定進行明確，未對人員進入料場作業(yè)區(qū)域是否應(yīng)當通過相關(guān)途徑告知鏟車操作人員注意避讓、加強警覺進行要求。

二是安全生產(chǎn)教育培訓不全面。但公榮雖然是周家付聘請的鏟車駕駛員，進入遠升公司后，該公司應(yīng)當按規(guī)定將其作為公司正式職工一樣進行統(tǒng)一管理。但在日常工作中，公司雖然對其組織了培訓，但培訓教育未落到實處，未對其進行崗位操作規(guī)程和安全操作技能的教育和培訓，讓其熟知崗位安全生產(chǎn)操作規(guī)程和規(guī)章制度以及作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施。

三是現(xiàn)場作業(yè)管理不規(guī)范。遠升公司在料場內(nèi)安全生產(chǎn)條件不佳的情況下，未在料場作業(yè)相關(guān)區(qū)域張貼崗位風險告知和應(yīng)急防范措施告知書，告知從業(yè)人員該區(qū)域存在的風險及防范措施；也未通過經(jīng)常性的安全生產(chǎn)檢查，并采取技術(shù)、管理措施消除料場內(nèi)長期存在的作業(yè)管理混亂安全隱患。譚路路與但公榮長期在同一區(qū)域作業(yè)，公司未建立相關(guān)的安全管理規(guī)定，導致兩人在作業(yè)過程中未形成相互溝通告知的意識，公司也無未安排人員在現(xiàn)場進行管理。供應(yīng)部部長周家付作為供應(yīng)部主管負責人，未按照規(guī)定如實告知但公榮有關(guān)的安全生產(chǎn)事項。

2、安全生產(chǎn)意識淡薄。

但公榮作為鏟車操作駕駛員，在操作鏟車時，未對行駛中的鏟車可能對其他人造成傷害引起足夠的重視，倒車過程中未確認車輛行駛區(qū)域的安全，未能做到不傷害他人；譚路路作為公司質(zhì)檢員，明知鏟車在料場作業(yè)卻在未告知鏟車駕駛員的情況下駕駛電動摩托車穿越鏟車作業(yè)危險區(qū)域，自我保護意識不強。

3、安全監(jiān)管不到位。

馬橋鎮(zhèn)黨委政府作為遠升公司屬地管理單位，對轄區(qū)內(nèi)遠升公司雖然開展了檢查，但由于安全生產(chǎn)專業(yè)知識的相對不足，對企業(yè)的安全監(jiān)管還存在一定程度的缺位，督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責任存在不足。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認定，湖北遠升新型材料有限公司“9·1”車輛傷害事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

六、相關(guān)責任單位和責任人處理建議

（一）相關(guān)責任單位

1、湖北遠升新型材料有限公司

湖北遠升新型材料有限公司作為事故發(fā)生單位，在日常的安全生產(chǎn)管理工作中，未全面對從業(yè)人員（譚路路、但公榮）進行安全生產(chǎn)教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；未建立健全并落實隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患；未督促教育從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，并向從業(yè)人員告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施，分別違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款、第四十一條第二款、第四十四條第一款的相關(guān)規(guī)定，對事故發(fā)生負有直接責任，已由咸安區(qū)應(yīng)急管理局給予行政處罰。

2、馬橋鎮(zhèn)黨委政府

馬橋鎮(zhèn)黨委政府對轄區(qū)內(nèi)企業(yè)的安全監(jiān)管力度不夠，對企業(yè)的檢查還不夠深入細致，督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責任不夠，安全生產(chǎn)責任壓得不實，安全生產(chǎn)工作安排部署還存在一定的不足，對本次事故發(fā)生負屬地管理責任，已向咸安區(qū)安委會作出書面檢查。

（二）相關(guān)責任人

1、但公榮，鏟車操作人員，在鏟車操作資格證過期后未及時在相關(guān)部門審核延期，操作鏟車時接打電話，有分散注意力行為，未嚴格遵守公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，因觀察不善將人撞倒碾壓致死，對本次事故負有直接責任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零七條的相關(guān)規(guī)定，涉嫌構(gòu)成犯罪，已由司法機關(guān)調(diào)查處理。

2、譚路路，公司質(zhì)檢員，明知但公榮駕駛鏟車在料場作業(yè)，仍駕駛電動摩托車在未告知但公榮的前提下，冒險進入料場鏟車作業(yè)行駛區(qū)域，對本次事故負有直接責任，因其在事故中死亡，根據(jù)相關(guān)規(guī)定免予追究。

3、胡永康，遠升公司安全管理負責人，未按要求組織本單位安全生產(chǎn)教育和培訓；檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進安全生產(chǎn)管理的建議。分別未履行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第（二）、（五）項規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責，導致發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對本次事故負有直接管理責任，已由咸安區(qū)應(yīng)急管理局給予行政處罰。

4、謝秀蘭，遠升公司主要負責人，未組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；未督促檢查本單位安全生產(chǎn)工作，及時消除安全生產(chǎn)事故隱患，未履行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第一款第（二）、（五）項規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責，導致發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對本次事故負有主要領(lǐng)導責任。已由咸安區(qū)應(yīng)急管理局給予行政處罰。

5、周家付，公司供應(yīng)部部長，作為供應(yīng)部主管人員，未對接對其聘請的鏟車作業(yè)人員但公榮納入公司統(tǒng)一管理，明確公司與周家付自身對鏟車作業(yè)人員但公榮分別應(yīng)當承擔的安全管理職責，也未告知從業(yè)人員作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施等，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十四條第一款的相關(guān)規(guī)定，導致發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對本次事故負有直接領(lǐng)導責任，已由咸安區(qū)應(yīng)急管理局給予行政處罰。

6、李想，馬橋鎮(zhèn)黨委副書記、鎮(zhèn)長，作為馬橋鎮(zhèn)安全生產(chǎn)工作第一責任人，遠升公司包保黨委，安排部署全鎮(zhèn)安全生產(chǎn)工作還存在一定不足，對包保企業(yè)的安全生產(chǎn)檢查不夠細致，對本次事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，已由咸安區(qū)紀委監(jiān)委給予調(diào)查處理；陳銳，馬橋鎮(zhèn)黨委副書記，作為馬橋鎮(zhèn)安全生產(chǎn)工作分管黨委，對安全生產(chǎn)委員會辦公室及鄉(xiāng)鎮(zhèn)的日常安全生產(chǎn)管理工作指導督促力度不夠，對本次事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任，已由咸安區(qū)紀委監(jiān)委給予調(diào)查處理；周傳文，馬橋鎮(zhèn)安全生產(chǎn)委員會辦公室副主任，落實安委會辦公室日常工作不到位，對轄區(qū)企業(yè)的安全生產(chǎn)檢查不夠深入，督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責任不到位，對本次事故發(fā)生負有直接領(lǐng)導責任，已由咸安區(qū)紀委監(jiān)委給予調(diào)查處理。

七、事故教訓及整改措施

湖北遠升新型材料有限公司“9·1”一般車輛傷害事故是一起典型的安全生產(chǎn)意識淡薄、安全管理缺位、企業(yè)主體責任落實不到位導致的傷亡事故，事故的慘痛教訓告誡我們安全生產(chǎn)工作不能有絲毫麻痹大意。

區(qū)安委會在事故發(fā)生后立即召開了事故警示會，將事故調(diào)查處理情況通報全區(qū)，深入剖析事故發(fā)生原因，總結(jié)事故教訓，做到一企出事故，全區(qū)受教育；同時，嚴格督促各級各部門履行安全生產(chǎn)職責，加強部署各自行業(yè)領(lǐng)域安全生產(chǎn)工作，督促各生產(chǎn)經(jīng)營單位進一步落實安全生產(chǎn)主體責任。

遠升公司已組織相關(guān)人員召開事故總結(jié)會，按照“四不放過”原則，深刻汲取事故經(jīng)驗教訓，全面查擺公司安全生產(chǎn)方面存在的問題，加大了培訓教育力度，提升從業(yè)人員安全生產(chǎn)意識，企業(yè)安全生產(chǎn)水平整體上了新臺階。

馬橋鎮(zhèn)黨委政府在本次事故后加強了履職，在日常工作中嚴格落實安全生產(chǎn)黨政領(lǐng)導責任和屬地管理職責，加大安全生產(chǎn)工作安排部署力度，提升安全生產(chǎn)工作落實深度，增強安全生產(chǎn)監(jiān)管檢查廣度，全面提升全鎮(zhèn)安全生產(chǎn)管理水平。

咸安區(qū)應(yīng)急管理局

2022年8月2日