二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

河北恒泰電力工程有限公司黑龍江省鶴崗市綏濱縣江陰遠(yuǎn)陽(yáng)150兆瓦風(fēng)力發(fā)電吊裝工程施工現(xiàn)場(chǎng)，富強(qiáng)鄉(xiāng)松濱村南距松花江壩2公里左右。李某當(dāng)日在第32號(hào)點(diǎn)位作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)工作。因?yàn)樘鞖夂?，?dān)心液壓油運(yùn)行不暢會(huì)引起起重機(jī)兩個(gè)卷?yè)P(yáng)機(jī)鋼絲繩不同步運(yùn)行，主吊司機(jī)屈二柱與起重指揮張某某商議，讓班組長(zhǎng)張召福派其組員李某上起重機(jī)上查看兩個(gè)卷?yè)P(yáng)機(jī)是否同步。當(dāng)日上午九點(diǎn)多，李某站在起重機(jī)電配箱旁查看兩個(gè)卷?yè)P(yáng)機(jī)是否同步工作。在此前工作中，李某有兩次被安排在起重機(jī)上查看兩個(gè)卷?yè)P(yáng)機(jī)是否同步工作經(jīng)歷。當(dāng)日上午十點(diǎn)三十分左右，在塔筒由橫臥轉(zhuǎn)向豎立吊立過(guò)程中，起重機(jī)鋼絲繩斷裂。斷裂的鋼絲繩抽打在李某頭部，使李某當(dāng)場(chǎng)昏迷倒在起重機(jī)配電箱旁的平臺(tái)上。

（二）事故報(bào)告與應(yīng)急處置情況

事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)工作人員撥打了120急救電話(huà)與110報(bào)警電話(huà)，由于路途較遠(yuǎn)，為了爭(zhēng)取救人時(shí)間，現(xiàn)場(chǎng)幾個(gè)負(fù)責(zé)人白某某、楊茂林、董雪濤商量后便組織工人把傷者李某抬到車(chē)上，送往佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院。在送醫(yī)途中，與120救護(hù)車(chē)對(duì)接，經(jīng)醫(yī)護(hù)人員查看，李某已經(jīng)死亡。

事故發(fā)生后，綏濱縣公安局110指揮中心接到報(bào)案并到達(dá)了現(xiàn)場(chǎng)，進(jìn)行調(diào)查，縣公安局調(diào)查排除了刑事案件和治安案件等。3日十四時(shí)三十分左右，綏濱縣公安局電話(huà)通報(bào)綏濱縣應(yīng)急管理局，綏濱縣富強(qiáng)鄉(xiāng)松濱村南風(fēng)力發(fā)電項(xiàng)目建設(shè)施工過(guò)程中發(fā)生一起起重傷害事故，造成1人死亡?？h應(yīng)急管理局立即向綏濱縣人民政府和鶴崗市應(yīng)急管理局上報(bào)了事故情況。綏濱縣人民政府批復(fù)立即按規(guī)定組成事故調(diào)查組開(kāi)展事故調(diào)查，對(duì)善后事宜提出了具體要求，并要求河北恒泰電力工程有限公司綏濱項(xiàng)目部立即停工整頓開(kāi)展隱患排查，杜絕此類(lèi)事故再次發(fā)生。

三、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

（一）事故的直接原因

在塔筒由橫臥轉(zhuǎn)向豎立過(guò)程中，由于主吊與輔吊配合問(wèn)題，造成鋼絲繩在起重臂附臂定滑輪組第二個(gè)滑輪處產(chǎn)生跳槽，使鋼絲繩在滑輪外緣與防脫槽綱軸之間產(chǎn)生變形，此時(shí)鋼絲繩已經(jīng)產(chǎn)生損傷，塔筒豎直靜止幾分鐘后，損傷的鋼絲繩在重力作用下斷裂。斷裂的鋼絲繩抽打在李某頭部，致使李某死亡。

（二）事故的間接原因

1、河北恒泰電力工程有限公司安全生產(chǎn)管理不力。一是指揮冒險(xiǎn)作業(yè)，嚴(yán)重違反起重機(jī)操作規(guī)程作業(yè)，多次派遣李某在起重機(jī)配電箱旁查看卷?yè)P(yáng)機(jī)工作同步情況。二是現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人、安全員未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止冒險(xiǎn)作業(yè)，致使事故發(fā)生。

2、江蘇蘇安電力工程管理有限公司現(xiàn)場(chǎng)旁站監(jiān)理未嚴(yán)格履行安全監(jiān)管職責(zé)。未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止點(diǎn)位現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員違反操作規(guī)程違規(guī)作業(yè)。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，河北恒泰電力工程有限公司黑龍江省鶴崗市綏濱縣江陰遠(yuǎn)陽(yáng)150兆瓦風(fēng)力發(fā)電吊裝工程“3.3”起重傷害事故為一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議

（一）建議依法給予行政處罰的事故責(zé)任單位

河北恒泰電力工程有限公司?，F(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位、指揮現(xiàn)場(chǎng)工作人員違反起重機(jī)操作規(guī)程冒險(xiǎn)作業(yè)。以上是造成本起事故的主要原因。建議綏濱縣應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第109條第1款第1項(xiàng)發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對(duì)負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位除要求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)依照下列規(guī)定處以罰款:（一）發(fā)生一般事故的，處二十萬(wàn)元以上五十萬(wàn)元以下的罰款的規(guī)定，對(duì)其處以罰款人民幣35萬(wàn)元。

（二）相關(guān)人員責(zé)任及處理建議

1、李某，點(diǎn)位作業(yè)人員。事故當(dāng)天作業(yè)時(shí)，未遵守起重機(jī)操作規(guī)程冒險(xiǎn)作業(yè)。鑒于其在事故中死亡，建議免予追究責(zé)任。

2、張某某，男，71歲，河北恒泰電力工程有限公司法人，未及時(shí)履行督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作和及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患職責(zé)，對(duì)河北恒泰電力工程有限公司黑龍江省鶴崗市綏濱縣江陰遠(yuǎn)陽(yáng)150兆瓦風(fēng)力發(fā)電吊裝工程安全管理不到位，屬失職行為。建議綏濱縣應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第92條第1款第1項(xiàng)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之三十的罰款對(duì)其處以2020年年收入30%的行政處罰，處以罰款人民幣2.1萬(wàn)元。

3、白某某，男，34歲，河北恒泰電力工程有限公司黑龍江省鶴崗市綏濱縣江陰遠(yuǎn)陽(yáng)150兆瓦風(fēng)力發(fā)電吊裝工程項(xiàng)目綏濱負(fù)責(zé)人。未認(rèn)真履行河北恒泰電力工程有限公司黑龍江省鶴崗市綏濱縣江陰遠(yuǎn)陽(yáng)150兆瓦風(fēng)力發(fā)電吊裝工程施工項(xiàng)目部安全生產(chǎn)第一責(zé)任人安全管理職責(zé)；未及時(shí)發(fā)現(xiàn)制止現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員違反起重機(jī)操作規(guī)程進(jìn)行施工。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議綏濱縣應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第92條第1款第1項(xiàng)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之三十的罰款對(duì)其處以2020年年收入30%的行政處罰，處以罰款人民幣1.8 萬(wàn)元。

4、刑某某，男，31歲，河北恒泰電力工程有限公司黑龍江省鶴崗市綏濱縣江陰遠(yuǎn)陽(yáng)150兆瓦風(fēng)力發(fā)電吊裝工程項(xiàng)目安全員。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員違反操作規(guī)程作業(yè)。違反了《建筑施工企業(yè)主要負(fù)責(zé)人、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人和專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員安全生產(chǎn)管理規(guī)定》的有關(guān)規(guī)定，建議河北恒泰電力工程有限公司按照公司內(nèi)部有關(guān)規(guī)定對(duì)其作出相應(yīng)的處理，并將處理結(jié)果報(bào)綏濱縣應(yīng)急管理局備案。

5、張某某，男，36歲，河北恒泰電力工程有限公司黑龍江省鶴崗市綏濱縣江陰遠(yuǎn)陽(yáng)150兆瓦風(fēng)力發(fā)電吊裝工程項(xiàng)目起重指揮。未認(rèn)真履行起重指揮職責(zé)，違反起重機(jī)操作規(guī)程安排人員登機(jī)作業(yè)。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第93條規(guī)定，其違法行為涉嫌刑事犯罪，建議移交公安機(jī)關(guān)依法立案?jìng)刹椤?/p>

6、王某某，男，61歲，河北恒泰電力工程有限公司黑龍江省鶴崗市綏濱縣江陰遠(yuǎn)陽(yáng)150兆瓦風(fēng)力發(fā)電吊裝工程項(xiàng)目監(jiān)理工程師。未對(duì)塔筒安裝現(xiàn)場(chǎng)的安全生產(chǎn)進(jìn)行全面的巡視檢查；未及時(shí)發(fā)現(xiàn)違反起重機(jī)操作規(guī)程作業(yè)行為并制止冒險(xiǎn)作業(yè)，屬失職行為。同時(shí)認(rèn)為即使發(fā)現(xiàn)了此種行為，在天氣較冷的特殊條件下也會(huì)允許此種作業(yè)方式。依據(jù)《建設(shè)工程安全管理?xiàng)l例》第58條的規(guī)定，建議綏濱縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部門(mén)責(zé)令其停止執(zhí)業(yè)6個(gè)月。

7、田某某，男，51歲，綏濱縣發(fā)展和改革局副局長(zhǎng)，分管安全工作。在本起事故中存在管理失察行為，建議縣紀(jì)檢監(jiān)察部門(mén)對(duì)其進(jìn)行誡勉談話(huà)。

8、蔡某某，男，57歲，綏濱縣市場(chǎng)監(jiān)管局副局長(zhǎng)，分管特種設(shè)備安全監(jiān)察工作。在本起事故中存在監(jiān)管失察行為，建議縣紀(jì)檢監(jiān)察部門(mén)對(duì)其進(jìn)行誡勉談話(huà)。

（三）建議呈交書(shū)面檢查的事故責(zé)任單位

1、遠(yuǎn)景綏濱新能源有限公司，做為項(xiàng)目建設(shè)單位，對(duì)項(xiàng)目建設(shè)負(fù)有監(jiān)督管理職責(zé)，建議責(zé)成遠(yuǎn)景綏濱新能源有限公司向綏濱縣人民政府呈交書(shū)面檢查。由綏濱縣安全生產(chǎn)委員會(huì)辦公室對(duì)遠(yuǎn)景綏濱新能源有限公司負(fù)責(zé)人進(jìn)行約談。

2、江蘇蘇安電力工程管理有限公司，做為項(xiàng)目建設(shè)監(jiān)理單位，對(duì)項(xiàng)目建設(shè)的安全生產(chǎn)負(fù)有監(jiān)督檢查管理的職責(zé)，建議責(zé)成江蘇蘇安電力工程管理有限公司向綏濱縣人民政府呈交書(shū)面檢查。由綏濱縣安全生產(chǎn)委員會(huì)辦公室對(duì)江蘇蘇安電力工程管理有限公司項(xiàng)目經(jīng)理進(jìn)行約談。

3、富強(qiáng)鄉(xiāng)人民政府，做為項(xiàng)目建設(shè)屬地政府，對(duì)項(xiàng)目建設(shè)負(fù)有屬地管理職責(zé)，建議責(zé)成富強(qiáng)鄉(xiāng)人民政府向綏濱縣人民政府呈交書(shū)面檢查。由綏濱縣安全生產(chǎn)委員會(huì)辦公室對(duì)富強(qiáng)鄉(xiāng)人民政府主要負(fù)責(zé)人進(jìn)行約談。

五、事故防范和整改措施建議

1、河北恒泰電力工程有限公司。要深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，防止類(lèi)似事故發(fā)生；要認(rèn)真排查、及時(shí)整治施工安全隱患，加強(qiáng)對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的安全管理；加大安全投入，建立健全安全規(guī)章制度和操作規(guī)程，嚴(yán)格按操作規(guī)程和施工方案作業(yè)，杜絕違章、冒險(xiǎn)作業(yè)；為工作人員配備合格、數(shù)量充足的勞動(dòng)防護(hù)用品，并監(jiān)督其在工作時(shí)正確使用；要克服工程“點(diǎn)多面廣”的困難，加強(qiáng)對(duì)施工單位落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制的檢查，增強(qiáng)勞務(wù)人員的安全意識(shí)和自我安全防護(hù)意識(shí)，真正把工程建設(shè)好，不再發(fā)生事故。

2、江蘇蘇安電力工程管理有限公司。要深刻吸取事故教訓(xùn)，加強(qiáng)對(duì)員工的安全責(zé)任意識(shí)教育培訓(xùn)，嚴(yán)格履行安全監(jiān)理職責(zé)，加強(qiáng)對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的安全檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的安全隱患，要按施工規(guī)程和安全監(jiān)理實(shí)施細(xì)則嚴(yán)肅處理，派出到施工現(xiàn)場(chǎng)的安全監(jiān)理人員要認(rèn)真履行職責(zé)，堅(jiān)守崗位，做到文明監(jiān)理、安全監(jiān)理、負(fù)責(zé)監(jiān)理。

3、遠(yuǎn)景新能源有限公司。要提高思想認(rèn)識(shí)，針對(duì)事故舉一反三，嚴(yán)格按照安全檢查標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)項(xiàng)目中所有建設(shè)工程有針對(duì)性的開(kāi)展安全檢查，要履行建設(shè)方的安全管理職責(zé)，對(duì)施工方的違規(guī)、違章行為，要堅(jiān)決予以制止，嚴(yán)防事故的發(fā)生。要完善安全生產(chǎn)責(zé)任制，進(jìn)一步明確安全職責(zé)分工，安全生產(chǎn)工作要抓實(shí)抓細(xì)，吸取這次事故的教訓(xùn)，避免生產(chǎn)安全事故的再次發(fā)生。

4、縣發(fā)展和改革局。要進(jìn)一步提高思想認(rèn)識(shí)，嚴(yán)格履行管行業(yè)必須管安全的要求，對(duì)所管行業(yè)領(lǐng)域生產(chǎn)建設(shè)項(xiàng)目要認(rèn)真履行管理職責(zé)，明確分工，落實(shí)責(zé)任，嚴(yán)抓安全生產(chǎn)工作，深刻吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)防事故發(fā)生。

5、縣市場(chǎng)監(jiān)管局。要進(jìn)一步提高思想認(rèn)識(shí)，嚴(yán)格履行職責(zé)，對(duì)起重機(jī)械等涉及特種設(shè)備行業(yè)領(lǐng)域要加強(qiáng)監(jiān)管，防止出現(xiàn)失管失察現(xiàn)象，要嚴(yán)管?chē)?yán)查，嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)，徹查和消除隱患，嚴(yán)禁機(jī)械帶病或違規(guī)作業(yè)，深刻吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)防事故發(fā)生。

6、富強(qiáng)鄉(xiāng)人民政府。要提高安全生產(chǎn)工作的責(zé)任感，在安全生產(chǎn)工作中要堅(jiān)持“安全第一，預(yù)防為主，綜合治理”的原則。嚴(yán)格落實(shí)屬地安全管理職責(zé)，監(jiān)督屬地內(nèi)相關(guān)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的安全生產(chǎn)，嚴(yán)格檢查及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除安全隱患，嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)責(zé)任制。

7、建議行業(yè)主管部門(mén)及監(jiān)管部門(mén)對(duì)河北恒泰電力工程有限公司黑龍江省鶴崗市綏濱縣江陰遠(yuǎn)陽(yáng)150兆瓦風(fēng)力發(fā)電吊裝工程進(jìn)行全面檢查。如發(fā)現(xiàn)隱患，責(zé)令項(xiàng)目施工單位全部進(jìn)行整改合格后方可恢復(fù)施工。

六、附件

1、事故調(diào)查組名單

2、現(xiàn)場(chǎng)照片

3、死亡者身份證明、死亡證明、火化證明

4、事故現(xiàn)場(chǎng)勘察示意圖

5、“3.3”起重機(jī)鋼絲繩斷裂事故技術(shù)分析鑒定報(bào)告

特此報(bào)告。

綏濱縣應(yīng)急管理局

2021年4月28日