廣東省湛江航運集團有限公司、廣東省湛江航運集團有限公司霞海港務分公司、湛江經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)順安裝卸服務隊：

2014年8月18日14時左右，湛江市霞海港發(fā)生一起機械傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失78萬元。為了吸取事故教訓，教育與懲戒有關人員，根據(jù)《湛江市人民政府辦公室關于湛江市霞海港“8·18”機械傷害死亡事故調查處理問題的復函》（湛府辦函〔2014〕142號）要求，現(xiàn)做出以下處理意見：

一、免予責任追究人員

趙江，湛江經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)順安裝卸服務隊（以下簡稱順安裝卸隊）裝卸班班長，負責貨碼的扶碼解碼工作，對事故發(fā)生負有責任。鑒于其已在事故中死亡，并根據(jù)市人民政府辦公室的批復，免予責任追究。

二、對有關人員的處理

（一）謝賢基，廣東省湛江航運集團有限公司霞海港務分公司（以下簡稱霞海港務分公司）龍門吊司機，對事故發(fā)生負有直接主要責任。根據(jù)市人民政府辦公室的批復，由霞海港務分公司給予謝賢基記大過處分，并調離龍門吊操作工作崗位。

（二）鄧宗宏，順安裝卸隊副隊長，分管生產(chǎn)調度和安全生產(chǎn)工作，對事故發(fā)生負有直接領導責任。根據(jù)市人民政府辦公室的批復，由順安裝卸隊給予鄧宗宏撤職處分。

（三）梁藝，霞海港務分公司操作班班長，對事故發(fā)生負有直接管理責任。根據(jù)市人民政府辦公室的批復，由霞海港務分公司給予梁藝記過處分。

（四）伍永航，霞海港務分公司安全調度員，對事故發(fā)生負有直接管理責任。根據(jù)市人民政府辦公室的批復，由霞海港務分公司給予伍永航記過處分。

（五）蔡金成，霞海港務分公司碼頭操作部副部長，對事故發(fā)生負有領導責任。根據(jù)市人民政府辦公室的批復，由霞海港務分公司給予蔡金成警告處分。

（六）嚴德儒，順安裝卸隊安全主任，對事故發(fā)生負有直接重要管理責任。根據(jù)市人民政府辦公室的批復，由順安裝卸隊給予嚴德儒撤職處分。

三、對有關單位的行政處罰

霞海港務分公司對“8·18”機械傷害死亡事故負有重要責任。根據(jù)湛江市人民政府辦公室的批復，并依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規(guī)的規(guī)定，由湛江市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對霞海港務分公司罰款。

四、落實有關整改措施

廣東省湛江航運集團有限公司、霞海港務分公司、順安裝卸隊等有關單位要認真吸取湛江市霞海港“8·18”機械傷害死亡事故的慘痛教訓，強化作業(yè)場所第一線的動態(tài)安全管理，突出抓好貨輪、碼頭、倉庫裝卸等重要部位（區(qū)域）的安全管理，全面落實安全生產(chǎn)崗位責任制，按照事故調查報告第六部分（附件1，整改措施部分）的要求，落實有關措施，防范和杜絕同類事故發(fā)生。

各有關單位要在2014年12月20日前將責任追究和有關措施落實情況書面報告市安委會辦公室（聯(lián)系人：鄭群周羽，電話：3181517，傳真：3310300）。

附件：

1.湛江市霞海港“8·18”機械傷害死亡事故調查報告

2.《湛江市人民政府辦公室關于湛江市霞海港“8·18”機

械傷害死亡事故調查處理問題的復函》（湛府辦函〔2014〕

134號）

湛江市安全生產(chǎn)委員會辦公室

2014年11月14日

公開方式：主動公開

抄送：市檢察院、市紀委監(jiān)察局、市公安局、市安全監(jiān)管局、

市交通運輸局、市國資委、市總工會。

湛江市安全生產(chǎn)委員會辦公室2014年11月14日印發(fā)

校對人：鄭群

附件1：

湛江市霞海港“8·18”機械傷害死亡

事故調查報告

2014年8月18日14時左右，湛江市霞海港發(fā)生一起機械傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失78萬元。

根據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規(guī)規(guī)定，湛江市人民政府于2014年8月19日批準成立了由市安全監(jiān)管局、市監(jiān)察局、市總工會、市公安局、市交通局有關人員組成的湛江市霞海港“8·18”死亡事故調查組（以下簡稱“事故調查組”），事故調查組邀請市人民檢察院派員參加，并聘請有關專家參加事故調查工作。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，經(jīng)過現(xiàn)場勘驗、調查取證、綜合分析和專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡及直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故的性質和事故責任，提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議，并針對事故原因及發(fā)現(xiàn)存在的問題，提出了事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關情況報告如下：

一、事故單位基本情況

（一）廣東省湛江航運集團有限公司（以下簡稱“湛江航運集團公司”）基本情況

該集團公司成立于1953年，其前身為廣東省湛江航運局，系一家港航廠（港口、航運、船舶修理廠）三合一的國營航運企業(yè)，2002年6月改制為廣東省湛江航運集團有限公司。于2014年進行重組，重組后廣東航運集團公司控股51%，湛江市國資委持股49%。該公司在湛江市工商局注冊，注冊登記編號：440800000026310；注冊資本：人民幣壹億伍仟肆佰肆拾陸萬捌仟伍佰柒拾壹元；注冊地址：湛江市霞山區(qū)洪屋路142號；組織機構代碼證：19440509-9；企業(yè)性質：有限責任公司（國有控股）；法定代表人：劉廣輝，企業(yè)共有員工1563人。該集團公司主要經(jīng)營國內(nèi)水路運輸、貨物代理及船舶代理業(yè)務，沿海船舶營運及管理服務，經(jīng)營港口裝卸及倉儲，集裝箱經(jīng)營業(yè)務，車輛停放（含危險品車輛），為船舶提供碼頭設施，沿海船舶檢修、保養(yǎng)等。

（二）湛江航運集團有限公司霞海港務分公司基本情況（以下簡稱“霞海港務分公司”）

該公司系湛江航運集團公司的二級單位，成立于1982年10月，在湛江市工商局注冊，注冊登記編號：440800000046410；注冊地址：湛江市海濱大道北18號；企業(yè)負責人：譚家賢；經(jīng)營范圍:為船舶提供碼頭設施。在港區(qū)內(nèi)提供貨物裝卸、倉儲（除危險化學品）、物流服務，集裝箱裝卸、堆放、拆拼箱，對貨物及其包裝進行簡單加工處理。為船舶供應岸電，淡水供應。港口設施、設備和港口機械的租賃服務。

（三）湛江經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)順安裝卸服務隊基本情況（以下簡稱“開發(fā)區(qū)順安裝卸隊”）

該裝卸隊成立于2012年9月，在湛江市工商局開發(fā)區(qū)分局注冊，注冊登記編號：440807600011940；注冊地址：廣東省湛江市開發(fā)區(qū)霞海港務局內(nèi)；企業(yè)類型：個體經(jīng)營;企業(yè)負責人：王華剛；組織機構代碼：l1637778-8；經(jīng)營范圍：裝卸服務。

（四）組織作業(yè)基本情況

2014年8月17日晚上約10時，“華東27號”輪進入湛江霞海港碼頭2號泊位等待第二天卸運鋼材。卸運鋼材作業(yè)由霞海港務分公司操作組織，安排1個操作班和2個裝卸班的作業(yè)人員分別負責“華東27號”輪1艙、3艙兩條作業(yè)線的鋼材卸船裝車作業(yè)。其中，霞海港務分公司操作班主要負責“華東27號”輪鋼材卸船裝車兩條作業(yè)線的1號、4號門機的吊裝、現(xiàn)場調度、安全監(jiān)管工作，班長梁藝，安全調度員伍永航，1號門機由陳培金司機操作，4號門機由謝賢基司機操作；開發(fā)區(qū)順安裝卸隊裝卸1班、2班主要負責“華東27號”輪鋼材卸船裝車兩條作業(yè)線的船艙打碼、船艙貨物卸吊指揮、岸上貨車裝車扶碼解碼等工作。其中1艙貨物卸吊指揮手系裝卸1班工人廖作文，岸上裝車作業(yè)扶碼解碼工作系裝卸1班班長趙江，裝卸工人共8人。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、救援和善后處理情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況

2014年8月18日上午，“華東27號”輪卸運鋼材作業(yè)按計劃進行，下午1時20分，當班工人繼續(xù)進行“華東27號”輪貨碼（每吊貨碼約4捆鋼材盤元，約8噸重）卸運作業(yè)，第一輛貨車鋼材裝車過程比較順利。大約在1時55分左右進行第二輛貨車裝車作業(yè)，指揮手廖作文指揮4號門機司機謝賢基操作門機起吊1艙貨碼，謝賢基操作門機從船艙起升貨碼離開艙口一定高度時，將貨碼轉到停在2號泊位碼頭上的粵g46751號貨車上方，在沒有指揮手指揮的情況下，把貨碼下降到離貨車車廂欄桿頂端約20厘米處停下來，但貨碼橫向車廂，再下降會壓壞車廂旁的欄桿。此刻，站著車廂尾部旁的扶碼解碼工趙江馬上爬到車廂內(nèi)，用雙手握著鐵鉤拉正貨碼，然后松開握著鐵鉤的右手示意司機謝賢基操作門機下降貨碼，突然趙江左手握著的鐵鉤脫離貨碼掉到車廂底板上，他正彎下腰去撿鐵鉤時，一瞬間被下降中的貨碼將其頭部、右手、右腳壓住，頭部緊貼著車廂左邊圍側板。這時，謝賢基已感覺貨碼壓住趙江，便立即將操作門機起升手柄回到零檔位置，接著起升貨碼吊離車廂并放置在碼頭上，他第一時間用手機撥打“120”急救電話。當班調度員伍永航接到事故報告后，立即趕到現(xiàn)場組織搶救，于14時20分將傷者趙江送往湛江市中心人民醫(yī)院搶救，但因傷勢過重于16時06分死亡。

接報后，湛江航運集團公司副總經(jīng)理陳國書、安全技術部韋發(fā)光經(jīng)理、霞海港務分公司譚家賢經(jīng)理以及安技保衛(wèi)部、碼頭操作部相關人員分別趕赴事故現(xiàn)場，組織事故處置工作，并按規(guī)定及時逐級報告事故。市安全監(jiān)管局、市交通運輸局有關領導也趕到現(xiàn)場指導事故處理工作。

（二）事故善后處理情況

經(jīng)有關部門、單位牽頭與死者趙江家屬協(xié)商，于2014年8月23日由霞海港務分公司、開發(fā)區(qū)順安裝卸隊與死者趙江家屬簽訂死亡賠償協(xié)議書，給予死者家屬一次性賠償人民幣78萬元。趙江尸體于8月24日在湛江殯儀館火化。

三、事故人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況

（一）事故人員死亡情況

趙江，男，38歲，身份證號碼51302219******4898，漢族，四川省宣漢縣新華鎮(zhèn)石咀村人，已婚，系開發(fā)區(qū)順安裝卸隊員工。事故發(fā)生時負重傷，經(jīng)送醫(yī)院搶救無效死亡。

（二）事故直接經(jīng)濟損失情況

湛江市霞海港“8·18”機械傷害死亡事故，造成直接經(jīng)濟損失78萬元。

四、事故原因和性質

事故調查組經(jīng)過事故現(xiàn)場勘查及調查取證，對這起事故的原因分析和性質認定如下：

（一）事故原因

1、直接原因

（1）違規(guī)操作。門機司機謝賢基操作門機從貨輪起吊貨碼往貨車車廂內(nèi)下降時，沒有將操作手柄移到慢降“1檔”位置上，而是移到快降“2檔”位置上，造成貨碼迅速下降瞬間將趙江的頭部碰撞重傷致死；同時，裝卸班班長趙江用鐵鉤扶正貨碼后，不按規(guī)定離開危險作業(yè)場所，卻彎腰撿掉在地上的鐵鉤，致使自己頭部被碰撞重傷致死。這是事故發(fā)生的直接原因之一。

（2）設備“帶病”工作。4號門機起升制動器制動調整不平衡，抓繩（面向駕駛室方向右邊起重減速器）制動器與起重繩制動器制動松緊不一致，鉤頭有下滑現(xiàn)象，兩繩滑移距離相對10厘米（目測）。由于門機司機不注意，造成掛著鉤嘴上的鋼絲繩脫離。這是事故發(fā)生的直接原因之二。

2、間接原因

（1）現(xiàn)場作業(yè)管理不到位。霞海港務分公司當班的調度安全管理員巡查檢查不力，沒有及時發(fā)現(xiàn)制止門機司機謝賢基的違章操作行為和4號門機“帶病”運作行為，未能及時消除事故安全隱患。這是事故發(fā)生的間接原因之一。

（2）安全管理制度落實不到位。按規(guī)定，門機司機交接班及設備運行必須做好日志記錄，但門機司機一直沒有執(zhí)行規(guī)定，做好交接班及設備運行日志記錄臺賬，從而造成設備本質安全運行情況不明，出現(xiàn)設備“帶病”運行。這是事故發(fā)生的間接原因之二。

（3）設備檢查不到位。霞海港務分公司對門機的使用檢查不細致，沒有及時發(fā)現(xiàn)4號門機起升制動器剎車松緊不一致，鉤頭有下滑現(xiàn)象，未能及時排除事故隱患。這是事故發(fā)生的間接原因之三。

（4）勞動組織不合理。起吊下降鋼材盤元裝車作業(yè)，沒有安排專職指揮手指揮裝車工作，僅憑門機司機眼力或感覺來判斷下降鋼材盤元。這是事故發(fā)生的間接原因之四。

（三）事故性質

經(jīng)事故調查組認定，湛江市霞海港“8·18”機械傷害死亡事故，是一起生產(chǎn)安全責任事故。

五、事故責任的認定和對責任人、責任單位的處理建議

事故調查組認為，湛江市霞海港“8·18”機械傷害死亡事故，在社會造成負面影響。為吸取事故教訓，教育和懲戒有關責任人和責任單位，根據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》、《安全生產(chǎn)領域違法違規(guī)行為處分暫行規(guī)定》、《廣東省安全生產(chǎn)條例》等有關規(guī)定，對該事故的有關責任人、責任單位提出以下處理的建議：

（一）建議免于責任追究人員

趙江，開發(fā)區(qū)順安裝卸隊裝卸班班長，負責貨碼的扶碼解碼工作。據(jù)查，趙江自我安全保護意識不強，處在危險位置卻違規(guī)作業(yè)，對事故發(fā)生負有責任。本應追究責任，但鑒于其已在事故中死亡，建議免于責任追究。

（二）建議給予處分人員

1、謝賢基，霞海港務分公司龍門吊司機。據(jù)查，謝賢基在當班負責4號門機操作過程工作中，履行職責不力，未能發(fā)現(xiàn)設備“帶病”運行，違反操作規(guī)程，錯誤操作門機起吊下降鋼材盤元，對事故發(fā)生負有直接主要責任，建議按企業(yè)安全生產(chǎn)管理有關規(guī)定，給予謝賢基記大過處分，并調離門機操作工作崗位。

2、鄧宗宏，開發(fā)區(qū)順安裝卸隊副隊長，分管生產(chǎn)調度和安全生產(chǎn)工作。據(jù)查，鄧宗宏履行職責不力，組織安排2號泊位碼頭裝車作業(yè)，不安排專職指揮手指揮，對事故發(fā)生負有直接領導責任，建議按企業(yè)安全生產(chǎn)管理有關規(guī)定，給予鄧宗宏撤職處分。

3、梁藝，霞海港務分公司操作班班長。據(jù)查，梁藝當班負責全班作業(yè)管理工作，履行職責不力，對起吊降落鋼材盤元以及扶碼解碼工作管理缺位，未能及時發(fā)現(xiàn)和糾正違規(guī)操作行為，對事故發(fā)生負有直接管理責任，建議按企業(yè)安全生產(chǎn)管理有關規(guī)定，給予梁藝記過處分。

4、伍永航，霞海港務分公司安全調度員。據(jù)查，伍永航當班未能認真履行職責，對碼頭上起吊降落鋼材盤元和裝卸工扶碼解碼監(jiān)督管理缺位，未能及時發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患，對事故發(fā)生負有直接管理責任，建議按企業(yè)安全生產(chǎn)管理有關規(guī)定，給予伍永航記過處分。

5、蔡金成，霞海港務分公司碼頭操作部副部長。據(jù)查，蔡金成負責當班碼頭貨物裝卸全面管理工作，未能認真履行職責，巡查檢查不到位，未能及時發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患，對事故發(fā)生負有領導責任，建議按企業(yè)安全生產(chǎn)管理有關規(guī)定，給予蔡金成警告處分。

6、嚴德儒，開發(fā)區(qū)順安裝卸隊安全主任。據(jù)查，嚴德儒履行職責不力，現(xiàn)場作業(yè)安全管理缺位，對裝卸工人在碼頭上從事起吊降落鋼材盤元的扶碼解碼違規(guī)操作行為不及時發(fā)現(xiàn)制止，對事故發(fā)生負有直接重要管理責任，建議按企業(yè)安全生產(chǎn)管理有關規(guī)定，給予嚴德儒撤職處分。

（三）建議給予行政處罰的單位

霞海港務分公司對“8·18”機械傷害死亡事故負有重要責任。依照《生產(chǎn)安全法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規(guī)的規(guī)定，建議由湛江市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對霞海港務分公司處以罰款。

六、事故防范和整改措施的建議

（一）吸取教訓，加強安全生產(chǎn)工作。湛江市霞海港“8·18”機械傷害死亡事故，暴露出一些單位安全意識淡薄，安全責任和安全措施不落實，重生產(chǎn)輕安全管理。湛江航運集團公司及下屬各單位務必充分認識安全生產(chǎn)工作的極端重要性，進一步強化“紅線”意識和底線思維，牢固樹立安全發(fā)展理念，深刻吸取血的教訓，痛定思痛，認真從思想上、制度上和管理體制上反思，切實加強和改進安全生產(chǎn)管理工作。同時，要建立健全長效的企業(yè)安全生產(chǎn)宣傳教育培訓制度，有計劃有步驟和針對性地對員工開展安全生產(chǎn)宣傳教育和技能培訓，增強員工安全意識，提高員工安全操作技能水平，自覺抵制職業(yè)傷害，保障員工在生產(chǎn)勞動中的生命安全。

（二）落實責任，強化安全生產(chǎn)管理。湛江航運集團公司、霞海港務分公司、開發(fā)區(qū)順安裝卸隊要遵循“管生產(chǎn)必須管安全”的原則，一要加強企業(yè)現(xiàn)場安全管理，特別是要加強碼頭重要部位的交叉作業(yè)的安全管理工作，明確安全管理責任，各司其職，各負其責，既分工又合作，相互監(jiān)管。二要嚴格執(zhí)行安全生產(chǎn)管理制度。對于港口裝卸作業(yè)安全操作規(guī)定，要無條件地執(zhí)行；要常規(guī)性地檢查各個生產(chǎn)作業(yè)崗位，發(fā)現(xiàn)安全事故隱患或問題，必須第一時間落實整改，一時不能整改的，要根據(jù)生產(chǎn)動態(tài)制定有效的預防措施，加強管理；要認真落實巡查制度、記錄制度和報告制度，形成預防有效機制；要加強特種設備自行檢查和日常維護保養(yǎng)工作，完善操作人員交接班和設備運行臺賬記錄工作機制；要認真完善生產(chǎn)作業(yè)組織機制，按需合理安排崗位作業(yè)人員，確保生產(chǎn)安全。三要規(guī)范裝卸作業(yè)隊伍的安全管理。霞海港務分公司要將裝卸作業(yè)隊納入本單位安全生產(chǎn)一體化管理，督促裝卸隊建立健全安全生產(chǎn)管理制度，加強安全教育培訓，嚴格執(zhí)行安全生產(chǎn)管理制度，規(guī)范生產(chǎn)操作行為。

（三）明確責任，長期堅持反“三違”。湛江市霞海港“8·18”機械傷害死亡事故，其中主要原因是違規(guī)操作和冒險作業(yè)，現(xiàn)場作業(yè)安全管理缺位。為此，湛江航運集團公司、霞海港務分公司要強化作業(yè)場所第一線的動態(tài)安全管理，突出抓好貨輪、碼頭、倉庫裝卸等重要部位（區(qū)域）的安全管理，認真協(xié)調督促勞務裝卸作業(yè)單位加強安全生產(chǎn)管理工作，嚴肅查處“違章指揮、違規(guī)作業(yè)、違反勞動紀律”的“三違”行為，使員工真正做到不傷害自己、不傷害他人、不被他人傷害的“三不傷害”。