2020年8月3日17時39分，位于仙桃市西流河鎮(zhèn)的藍化有機硅有限公司（以下簡稱“藍化公司”）發(fā)生一起爆炸事故，造成6人死亡、4人受傷，直接經(jīng)濟損失1344.18萬元。

一、事故裝置及工藝簡況

藍化公司事故車間為違法建設項目，其主要生產(chǎn)的化工產(chǎn)品為甲基三丁酮肟基硅烷（俗稱d30）和乙烯基三丁酮肟基硅烷（俗稱d90），事故發(fā)生在1#靜置槽。

該車間工藝流程為反應、分層、產(chǎn)品中和及靜置、萃取中和等。（1）反應工序：丁酮肟、120#溶劑經(jīng)流量計投入到反應釜中，乙烯基三氯硅烷由計量槽向反應釜中緩慢滴加，反應溫度控制在30℃~45℃；（2）分層工序：反應結(jié)束后，物料經(jīng)過一二級分層器沉降分離，上層為d90粗品、丁酮肟和120#溶劑混合物，下層為丁酮肟鹽酸鹽和少量d90粗品；（3）產(chǎn)品中和及靜置工序：上層的粗品與過量氨氣混合后進入中和釜（3臺串聯(lián)）中和，使粗品中夾帶的少量丁酮肟鹽酸鹽和氯離子轉(zhuǎn)化為氯化銨固體，進入靜置槽（共4臺）沉降，下層氯化銨固體經(jīng)過濾除掉后，上層粗品進入精餾工序；（4）萃取中和工序：下層的物料進入萃取塔中用120#溶劑進行萃取。萃取出的帶乙烯基三丁酮肟基硅烷成品的溶劑相由萃取塔頂部溢出，收集在萃取溶劑罐中，由溶劑輸送泵打入反應工序循環(huán)使用。萃取塔底部出來的丁酮肟鹽酸鹽物料放入鹽緩沖罐后泵入到肟鹽中和循環(huán)系統(tǒng)，用氨水進行中和，反應混合液進入丁酮肟分層器中沉降分離，分離出的上層為帶水丁酮肟，送入精餾單元分離即可得到純凈丁酮肟。下層氯化銨水溶液經(jīng)結(jié)晶干燥得到氯化銨純品。

二、事故發(fā)生經(jīng)過

2020年8月1日8時，事故車間（正在生產(chǎn)d90）停車，開始對8臺反應釜的物料進行清空處理。8月1日中班將反應釜物料全部轉(zhuǎn)分層器，夜班開始對一、二級分層器進行清空處理，當班操作工6時左右完成二級分層器清液后，開始處理一級分層器物料，將超量丁酮肟鹽酸鹽與清液一起泵入產(chǎn)品一級中和釜。

8月2日6時26分7秒，產(chǎn)品一級中和釜的溫度為50.33℃，車間主任接報后，通知停止分層器物料進產(chǎn)品一級中和釜和通氨，同時趕往現(xiàn)場檢查發(fā)現(xiàn)一級分層器物料進入產(chǎn)品中和釜時，夾帶了超量的丁酮肟鹽酸鹽，中和釜溫度升高，物料變色，出現(xiàn)異常工況。操作工停車后將產(chǎn)品中和釜內(nèi)物料通過底閥打入1#靜置槽（1#靜置槽指定為存放不合格產(chǎn)品）。

8月2日白班8:00接班后又對一、二、三級產(chǎn)品中和釜用循環(huán)水降溫，疏通產(chǎn)品三級中和釜與靜置槽之間管線（物料粘度較大，堵塞），同時車間通知“1#靜置槽不動等通知”。10時30分，重新啟動產(chǎn)品中和釜開車，進一級分層器內(nèi)剩余物料并通氨。12時30分，物料經(jīng)一級、二級、三級中和后出料放1#靜置槽，14時30分，產(chǎn)品中和釜操作工庚切換到2#靜置槽（此時1#靜置槽液位由1688mm增加至2076mm）。15時30分，全部清空一級分層器內(nèi)剩余物料并停車。

8月2日中班、夜班以及8月3日白班當班操作工正常清理疏通管線。8月3日16時10分，當班中控主操發(fā)現(xiàn)產(chǎn)品一級中和釜溫度達到52℃（溫度上限為45℃），班長與操作工對中和釜進行檢查并冷卻處理；16時19分，產(chǎn)品一級中和釜溫度達到50℃，向產(chǎn)品一級中和釜夾套通循環(huán)水繼續(xù)降溫；16時50分，產(chǎn)品一級中和釜溫度達到65℃，繼續(xù)冷卻降溫；17時16分，產(chǎn)品一級中和釜溫度達到最高值71.5℃，仍繼續(xù)冷卻降溫。事故發(fā)生前1分鐘左右，車間主任向生產(chǎn)部長報告1#靜置槽溫度高，并一起趕往現(xiàn)場。8月3日17時39分29秒，1#靜置槽發(fā)生爆炸。

三、事故原因分析

（一）直接原因

一級分層器物料進入產(chǎn)品中和釜時，夾帶了超量的丁酮肟鹽酸鹽，物料經(jīng)一級、二級、三級中和后出料放入1#靜置槽。超量的丁酮肟鹽酸鹽在相對密閉空間急劇分解放熱，能量得不到有效釋放，導致爆炸。

（二）間接原因

1.藍化公司違法組織生產(chǎn)，安全生產(chǎn)主體責任不落實，安全生產(chǎn)管理制度不健全；事故車間未制定分層器工序操作規(guī)程，崗位安全操作規(guī)程職責不明，異常處置流程缺乏可操作性；對作業(yè)人員操作技能培訓不到位，異常狀況下指揮與處置能力嚴重不足。

2.新藍天公司作為藍化公司的控股股東，違法建設廠房并安裝相關(guān)生產(chǎn)設備設施，在將廠房和設備設施移交藍化公司后，未督導藍化公司完善相關(guān)建設手續(xù)，對藍化公司啟用事故車間進行生產(chǎn)失管，對藍化公司安全生產(chǎn)工作指導監(jiān)督不力。

四、事故啟示及防范措施建議

（一）應重視反應安全風險評估。雖然乙烯基三丁酮肟基硅烷生產(chǎn)過程不涉及重點監(jiān)管的危險化工工藝，但企業(yè)也應在研發(fā)階段對生產(chǎn)過程中涉及的原料、中間產(chǎn)品、產(chǎn)品及副產(chǎn)物進行熱穩(wěn)定性測試，對蒸餾、干燥、儲存等單元操作進行風險評估。通過評估，充分了解生產(chǎn)過程中潛在的熱分解風險，補充完善安全管控措施，完善安全操作規(guī)程，強化員工培訓，讓操作人員認識到超量丁酮肟鹽酸鹽在一定的溫度下靜置可能存在分解爆炸的風險，確保出現(xiàn)異常工況時能及時處置。

（二）認真組織開展工藝危害分析。企業(yè)應重視工藝危害分析，加強對技術(shù)人員的培訓，組織工藝、設備、儀表、安全等技術(shù)人員參與危險與可操作性分析（hazop），通過分析找出現(xiàn)有安全措施是否滿足要求，如果不能滿足要求，提出建議措施，并通過變更進行完善。

（三）制定并不斷完善操作規(guī)程。建議企業(yè)在充分搜集所有安全生產(chǎn)信息的基礎(chǔ)上，編制切合實際的操作規(guī)程，要求員工嚴格執(zhí)行，并根據(jù)操作人員操作中遇到的問題和變更情況，及時修訂且不斷完善操作規(guī)程。

（四）謹守法律底線。企業(yè)應杜絕未批先建、邊批邊建、批建不符等違法違規(guī)行為，嚴格按照國家關(guān)于建設項目的有關(guān)規(guī)定要求，組織項目建設，辦理相關(guān)審批。