事故概況：

2014年1月25日，位于我區(qū)濱海工業(yè)區(qū)的新發(fā)紡織印染（紹興）有限公司發(fā)生一起中毒窒息事故，造成2人死亡。

（1）2014年1月2日，紹興某紡織印染有限公司設(shè)備科科長紀(jì)某將一份《2014年春節(jié)外包檢修項(xiàng)目》清單交由孔某（個體，無工商營業(yè)執(zhí)照）核價(jià)，該檢修項(xiàng)目單包括3只污水池的清理工作。孔某核價(jià)為46000元，后由公司法定代表人陳某最終核定為43000元，雙方達(dá)成協(xié)議。

（2）按公司有限空間安全生產(chǎn)責(zé)任體系分工，公司設(shè)備科長紀(jì)某負(fù)責(zé)污水池清理的安全生產(chǎn)工作。因紀(jì)某的父親生病，紀(jì)某在向污水處理主管張某交待相關(guān)污水池清理安全事項(xiàng)并征得生產(chǎn)副總馮某同意后，于2014年1月14日離開公司。

（3）2014年1月23日，孔某組織蔡某、孔某、諸某、滕某、孔某等人開始對其負(fù)責(zé)的該紡織印染有限公司污水總調(diào)節(jié)池清理項(xiàng)目進(jìn)行清理作業(yè)，孔某承擔(dān)清理現(xiàn)場作業(yè)指揮管理工作并兼任部分清理輔助工作。

（4）前二日，清理人員在污水池上面進(jìn)行作業(yè)。2014年1月25日下午,在未采取通風(fēng)、檢測等措施的情況下，孔某即安排人員下污水總調(diào)節(jié)池清理。中途，孔某有事離開作業(yè)現(xiàn)場。當(dāng)日下午15時(shí)20分左右，蔡某、孔某二人被發(fā)現(xiàn)倒在池內(nèi)，在旁作業(yè)的人員及公司部分員工趕緊組織搶救，并報(bào)120急送醫(yī)院，終因傷勢過重二人經(jīng)搶救無效而死亡。

事故原因分析：

（一）直接原因

違章作業(yè)。在未采取通風(fēng)、檢測等措施的情況下，孔月祥即安排人員下污水總調(diào)節(jié)池清理；作業(yè)人員在未配戴隔離式呼吸保護(hù)器具的情況下進(jìn)入不易充分通風(fēng)換氣的污水總調(diào)節(jié)池內(nèi)開展清理作業(yè)。

（二）間接原因

1、清理項(xiàng)目發(fā)包不合法。該紡織印染有限公司未將污水總調(diào)節(jié)池清理作業(yè)項(xiàng)目發(fā)包給具備相應(yīng)資質(zhì)的施工單位，而發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件且也無相應(yīng)資質(zhì)的孔某。作業(yè)前未簽訂相關(guān)的安全管理協(xié)議。

2、作業(yè)前準(zhǔn)備不充分。該紡織印染有限公司未檢測確認(rèn)污水總調(diào)節(jié)池內(nèi)有害物質(zhì)濃度；未編制施工方案，未辦理《進(jìn)入有限空間危險(xiǎn)作業(yè)審批表》；未提供隔離式呼吸保護(hù)器具。

3、作業(yè)人員安全教育未開展。該紡織印染有限公司未對從事有限空間危險(xiǎn)作業(yè)的人員進(jìn)行職業(yè)危害、應(yīng)急救援措施等教育培訓(xùn)。

4、現(xiàn)場監(jiān)督管理未落實(shí)。該紡織印染有限公司未指定現(xiàn)場安全管理、作業(yè)監(jiān)護(hù)人員。

5、作業(yè)現(xiàn)場隱患排查未進(jìn)行。該紡織印染有限公司未組織人員對污水總調(diào)節(jié)池清理現(xiàn)場進(jìn)行隱患排查。

6、該工業(yè)區(qū)管委會監(jiān)管不到位。該工業(yè)區(qū)管委會未對該紡織印染有限公司污水總調(diào)節(jié)池管理“四有制度”落實(shí)進(jìn)行有效督促；未按照《紹興市柯橋區(qū)安全生產(chǎn)委員會關(guān)于立即開展安全生產(chǎn)大排查大整治專項(xiàng)行動的通知》的要求切實(shí)有效督促公司加強(qiáng)對污水池清洗等外包工程的安全管理。